吴秀娟

（内蒙古自治区呼伦贝尔市鄂伦春旗结核病防治院，内蒙古 呼伦贝尔 165450）

高血压、糖尿病是最常见的慢性非传染性疾病，也是全球范围内的重大公共卫生问题，预防和控制高血压、糖尿病已刻不容缓，我旗结合实际积极探索慢病管理模式，今年在前期工作的基础上继续对鄂伦春旗阿里河的社区实施社区干预工作，进一步完善人群健康档案，做好人群分类，针对不同的人群实施相应的动态管理，采用全人群、高危人群和高血压、糖尿病患者三结合的防控策略，从控制危险因素水平、早诊早治和患者的规范化管理3个环节入手实施慢病干预。通过追踪观察进行干预效果分析。

1 社区干预对象与方法

以阿里河社区（正式户口8995人）为目标研究现场，以青山社区所有居民为干预对象，开展全人群的居民健康状况调查，建立健康档案，建档率90%。其中儿童1293人、妇女2878人、老年人1302人、残疾135人、其他一般人群3387人。随机抽取500人开展kap问卷调查；高血压、糖尿病患者进行专题调查，以其中接受调查的178例高血压患者、36例糖尿病患者为重点研究对象，调查知、信、行的变化及治疗效果。其中男性高血压91人，女87人；男性糖尿病20人、女性16人。

社区干预采用全人群、高危人群与患患者群相结合的综合防治策略。由社区卫生服务站全科医生每月1次发放宣传资料、更换黑板报、橱窗宣传栏、电视讲座，有针对性的举办每月1次、每次2h健康教育讲座和个体化面对面宣传指导等。在一年的干预工作中共制作相关宣传画板4幅，发放高血压、糖尿病防治宣传手册7000余套，基本做到社区人手一册，举办社区慢病防治知识讲座6期。……