杨 莉 徐凯智 赵 昕 张满和 许艳荣 (河北医科大学唐山工人医院麻醉科，河北 唐山 063000)

舒芬太尼(Sufentanil)是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，是一种特异性的μ受体高选择性激动剂〔1〕，具有起效迅速、镇痛作用强、心血管系统功能稳定和心肌保护作用等特点〔2，3〕。由于在全麻气管插管过程中常常会引起短暂而强烈的心血管反应，对老年患者具有很大的潜在危险，可使心肌缺血或高血压患者的病情加重，因此保持血流动力学稳定是麻醉医师面临的实际问题。本研究旨在观察舒芬太尼与芬太尼对老年患者气管插管时血流动力学的影响，用以探讨老年患者更安全的全麻诱导方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会批准，受试患者均签署知情同意书。选择择期全麻腹部外科手术患者160例，男86例，女74例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄65～82岁，体重56～75 kg。随机分为舒芬太尼组和芬太尼组，每组80例。其中根治性胃大部切除术68例，胃空肠吻合术26例，左右半结肠切除术39例，直肠癌根治术27例。62例术前心电图有ST-T改变，无高血压、冠心病和糖尿病等并发症，心肺功能良好，肝肾肺功能均在正常范围。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠2～3 mg/kg。入室后桡动脉置管测压，建立前臂静脉通路，静脉输入乳酸钠林格液10 ml·kg－1·h－1。面罩吸纯氧后开始麻醉诱导，依次静脉注射丙泊酚1～1.5 mg/kg，阿曲库铵0.5～1 mg/kg。然后在舒芬太尼组和芬太尼组分别静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg和芬太尼5 μg/kg，麻醉满意后行气管内插管，机械通气，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)在35～40 mmHg。两组麻醉维持均采用丙泊酚3～6 mg·kg－1·h－1微量泵持续输注，间断吸入七氟烷和注射阿曲库铵维持麻醉平稳，关腹时停药。术毕予阿托品1 mg和新斯的明2 mg拮抗残留肌松作用，待患者自主呼吸完全恢复、SpO2＞95%、TOF＞0.95、意识清醒后拔除气管导管。

1.3 观察项目 麻醉手术期间持续监测有创动脉压、心率、心电图、PetCO2、脑电双频谱指数(BIS)、血气分析和电解质等。并分别记录两组麻醉诱导前(T0)、诱导后(T1)、气管插管即刻(T2)、气管插管后1 min(T3)、气管插管后3 min(T4)、气管插管后5 min(T5)时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)等指标。

1.4 统计学分析 采用SPSS11.0统计软件处理，正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析。

2 结果

两组患者的年龄、体重、性别比例差异和手术时间均无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

两组患者麻醉诱导后的血压均有不同程度下降，与麻醉前相比有显著性差异(P＜0.01);芬太尼组插管后T2～T5时间点血压增高，与T0、T1比较差异显著(P＜0.01);T1～T5两组间比较差异显著(P＜0.01)。芬太尼组对心率的影响大于舒芬太尼组，T1、T2与T0比较有显著性差异(P＜0.01)。诱导后T1、T2的心率两组间也有显著性差异(P＜0.01)。同时，麻醉过程中血压的平稳程度舒芬太尼组优于芬太尼组。见表2。

表1 两组老年患者一般情况比较(n=80，±s)

表1 两组老年患者一般情况比较(n=80，±s)

组别 男/女(n)年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)麻醉时间(min).7舒芬太尼组45/35 74.9±4.2 67.8±3.2 179.9±12.5 213.1±26.2芬太尼组 41/39 75.6±3.7 66.5±3.6 180.6±11.9 211.3±25

表2 两组老年患者血压与心率变化(n=80，±s)

表2 两组老年患者血压与心率变化(n=80，±s)

与芬太尼组比较:1)P＜0.01;与T0比较:2)P＜0.01

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP(mmHg) 芬太尼组 126.2±12.5 106.6±12.62) 132.5±13.72) 137.5±11.22) 134.3±11.62) 130.6±11.72)舒芬太尼组 125.8±11.7 115.6±12.11)2) 123.3±12.81) 125.6±101.81) 122.6±9.91) 123.1±10.11)DBP(mmHg) 芬太尼组 82.3±11.0 77.6±7.21) 83.4±7.8 82.7±7.2 82.1±6.9 81.2±7.0舒芬太尼组 81.6±10.8 80.9±6.41) 82.2±7.0 82.6±6.9 80.6±7.0 80.5±7.0 HR(次/min) 芬太尼组 75±8 66±72) 78±62) 76±6 76±6 78±6舒芬太尼组 76±6 75±71) 76±81) 76±5 77±7 77±8 SpO2(%) 芬太尼组 96.5±0.9 99.7±0.82) 99.8±0.72) 99.8±0.62) 99.7±0.62) 99.8±0.72)舒芬太尼组 96.6±0.8 99.8±0.62) 99.7±0.72) 99.8±0.62) 99.8±0.62) 99.8±0.92)

3 讨论

全麻诱导期间由于全身麻醉药的作用，血流动力学抑制增强，表现为心率、血压下降和心输出量减少，而气管内插管的刺激又可引起交感-肾上腺素系统活动亢进和剧烈的血流动力学变化，严重者可导致心脑血管意外，从而增加麻醉风险。因此，麻醉诱导气管内插管时维持循环功能稳定则是老年患者麻醉管理的重要环节。麻醉性镇痛药在预防插管时的血流动力学反应时具有明显的效果，但常规剂量也很难消除其插管反应，而大剂量又易引起心动过缓、肌强直、术后呼吸抑制和苏醒延迟而影响术后恢复。舒芬太尼作为一种强效阿片类镇痛药，其亲和力比芬太尼强7～10倍，突出特点是起效快，镇痛作用强，维持血流动力学稳定性方面优于芬太尼而广泛应用于临床〔4〕。本研究发现，舒芬太尼麻醉诱导具有血流动力学稳定的特点，这也是临床上在全麻诱导及麻醉维持中得到广泛应用的原因所在。

本研究显示，舒芬太尼与芬太尼对心血管反应均有抑制作用，两组诱导后血压、心率均有不同程度的下降，但舒芬太尼组下降较轻，对老年患者特别是原有心脑血管疾病患者是非常有益的。舒芬太尼起效迅速，较易透过细胞膜和血脑屏障对中枢神经产生作用〔5〕。由于舒芬太尼分布容积小，能迅速穿过神经细胞膜和血脑屏障，使其在体内的效应加快，终末清除期短，体内清除也快，因此麻醉恢复快而完全，体内再吗啡化的可能性很小，较芬太尼术后发生迟发性呼吸抑制的概率减小，安全性提高。但是，值得注意的是舒芬太尼与丙泊酚有协同作用，对于年老体弱者诱导后可能引起血压下降，应适当减量，缓慢静推，相对延长麻醉诱导时间并加强监测以减少麻醉意外的发生。

舒芬太尼主要在肝脏清除，全麻可使肝脏血流量下降20%，肝脏对舒芬太尼的代谢减缓延长舒芬太尼的作用时间。研究表明，各种腹腔内手术可影响患者的心排血量和肝血流量，对 Vd和 CL产生明显影响。Masey等〔6，7〕发现，当胃肠手术腹内压或胃内压增高20 mmHg，其肝血流可降低40%，心输出量降低21%。心输出量的减少可减慢舒芬太尼从末梢组织到血浆的转移，在一定程度上影响舒芬太尼的代谢和排泄，延长药物排泄的时间。本研究也发现，国人对吗啡类镇痛药比较敏感，其用量也远远低于欧美患者〔8〕。值得注意的是，老年人舒芬太尼的排除半衰期长达2.5 h〔9〕，反复或持续应用较大剂量、手术时间又较短者将影响其苏醒质量〔10〕，尤其是合用镇静药时发生率更高，在麻醉中应注意，必要时可用纳洛酮等拮抗。

1 裴 皓，罗爱林.舒芬太尼药理作用与临床应用〔J〕.医药导报，2009;28(11):1482-5.

2 刘鲲鹏，孙海涛，薛富善.不同剂量舒芬太尼预处理对大鼠的延迟性心肌保护作用〔J〕.中华麻醉学杂志，2009;29(5):405-8.

3 李 进，袁世荧，丰新民.舒芬太尼延迟预处理对兔心肌缺血再灌注损伤的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2009;29(8):692-5.

4 舒芬太尼多中心研讨小组.舒芬太尼多中心研讨会纪要〔J〕.临床麻醉学杂志，2004;20:668.

5 Smith NT，Dec-Silver H，Harrison WK，et al.A comparison among morphine，fentanyl and sufentanil anesthesia for open-heart surgery:Induction，emergence and extubation〔J〕.Anesthesiology，1982;57(3):A291.

6 Masey SA，Buck JR，Koehler RC，et al.Effects of increased intra-abdominal pressure on regional blood flow in newborn lambs〔J〕.Anesthesiology，1983;59:A425.

7 Masey SA，Koehler RC，Buck JR，et al.Effect of abdominal distension on central and regional hemodynamics in neonatal lambs〔J〕.Pediatric Res，1985;19(12):1244-9.

8 刘鲲鹏，廖 旭，薛富善.舒芬太尼的药理学和临床应用〔J〕.中国医药导刊，2005;7(6):454-7.

9 徐凯智，靳彦涛 邢彦杰，等.国产舒芬太尼在老年胃肠手术患者的药代动力学研究〔J〕.中国临床药理学杂志，2011;27(2):126-9.

10 Youngs EJ，Shafer SL.Pharmacokinetic parameters relevant to recovery from opioids〔J〕.Anesthesiology，1994;81(4):833-42.