(连云港市第一人民医院东方医院，江苏连云港 222042)

脑水肿和颅内压升高是重型颅脑损伤患者病情加重、病残率及病死率升高的主要原因［1］。控制颅内压，保证正常脑灌注压及能量供应，防止或减轻脑移位或脑疝形成，是抢救重型颅脑损伤的关键。目前，临床常用降颅内压药物有甘露醇、甘油果糖，有关两药单用或联用治疗脑水肿的报道较多，但两药序贯治疗脑水肿的报道较少。为观察甘油果糖、甘露醇序贯治疗急性创伤性脑水肿的临床疗效，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年8月～2010年12月我院收治的重型颅脑损伤患者65例，男47例、女18例，年龄16～69岁，伤后0.5～24 h入院，头颅CT或MRI检查显示均有脑水肿。患者格拉斯昏迷评分3～8分;无多发伤和(或)复合伤，无心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭及高血压病史，无可疑吸毒或静脉药瘾史。将患者随机分为A组18例、B组17例、C组14例、D组16例，四组临床资料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 在常规治疗基础上，A组静滴20%甘露醇250 ml(南京正大天晴药业公司生产)、3～4次/d，4 d后改用甘油果糖250 ml(南京正大天晴药业公司生产)静滴、3～4次/d，连用3 d，疗程7 d;B组采用甘油果糖250 ml、20%甘露醇250 ml，每6～8 h交替静滴，疗程7 d;C组静滴20%甘露醇250 ml、3～4次/d，疗程7 d;D组静滴甘油果糖250 ml、3～4次/d，疗程7 d。各组治疗7 d后，依病情好转程度酌情减少脱水剂用量。治疗期间观察两组生命体征、意识状态、临床症状、体征等变化;检查其肝肾功能及电解质变化。

1.2.2 疗效判断标准 显效:用药24 h后，头痛、呕吐等颅内高压症状减轻，3～5 d消失;CT或MRI检查显示脑水肿范围减少75%以上。有效:用药48 h后，颅内高压症状减轻，6～7 d消失;CT或MRI检查显示脑水肿范围减少25%～74%。无效:用药7 d后，颅内高压症状无缓解;CT或MRI检查显示脑水肿范围减少24%以下。血肌酐＞132 μmol/L、血尿素氮＞6.20 mmol/L为肾功能异常;血钾＞5.5或＜3.5 mmo1/L、血钠 ＞145或 ＜135 mmol/L为电解质紊乱。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS12.0统计软件，计数资料用百分率表示，组间比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床疗效比较 见表1。

表1 各组临床疗效比较

2.2 各组治疗期间肾功能异常及电解质紊乱比较见表2。

表2 各组治疗期间肾功能异常及电解质紊乱比较［例(%)］

2 讨论

甘露醇是渗透性利尿剂，其可通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小，达到降颅压目的，是目前临床疗效肯定、应用广泛的渗透性脱水剂［2］;其对颅内压、脑灌注压、脑血流量、脑代谢和神经功能预后的作用，已在人体和动物的许多研究中得到证实［3］。但因甘露醇在体内不被吸收，90%以上以原形经肾脏排泄，其用量大、时间长、输注速度快时，可引起肾小管液渗透压升高，导致肾小管上皮细胞肿胀、肾组织水肿、肾小管受压闭塞或肾小管阻塞，引起急性肾功能衰竭;同时影响电解质重吸收，使尿液溶质排泄增多，电解质紊乱，发生低钠血症或低钾血症。因此，目前关于甘露醇的应用指南都建议小剂量、短期应用［4］。麦以成等报道，甘露醇连用8次以上，其降颅压作用逐渐减退，甚至可加重脑水肿。美国《自发性脑出血治疗指南》建议［5］，200 g/L甘露醇的用法为0.25～0.50 g/(kg·次·4 h)，应用时间不超过5 d，同时应使用呋塞米10 mg。

甘油果糖的渗透压是人体血浆的7倍，经静脉用药后能提高血浆渗透压，在血浆和脑组织间形成渗透压梯度，使水从脑组织转入血浆，从而降低颅内压，消除脑水肿;其通过血脑屏障进入脑组织还能提供能量，改善脑代谢;其最后生成的CO2和水排出体外，很少发生电解质紊乱。另外，甘油果糖不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤作用。与甘露醇相比，甘油果糖起效较慢，紧急降颅内压时难以奏效;但其作用时间长，无反跳现象，故可与甘露醇交替使用。

目前，有关甘油果糖、甘露醇单用或联用治疗脑水肿的报道较多［6］，并得到临床公认;但两药序贯治疗脑水肿的报道较少。本研究表明，与单用甘露醇或甘油果糖患者比较，甘露醇、甘油果糖序贯治疗和联合治疗的降颅压作用迅速、持续、可靠，且肾功能异常及电解质紊乱发生率低。因急性重型脑外伤患者大多脑水肿较重，需迅速降颅压;序贯采用甘露醇、甘油果糖既可迅速、持续控制脑水肿，又能避免长期应用甘露醇致疗效下降、毒副作用大等缺点;因此认为，甘露醇、甘油果糖序贯治疗急性创伤性脑水肿比两药联合治疗更合理，是目前最佳抗脑水肿治疗方案之一，值得临床推广应用。

［1］黄国栋，贾军，甄云，等.重型颅脑损伤后甘露醇、呋塞米和白蛋白降颅压作用的前瞻性多中心随机对照研究［J］.中华创伤杂志，2008，24(8):680-683.

［2］Nilsson P，Enblad P，Chambers I，et al.Survey of traumatic brain injury management in european brain-IT centres year 2001［J］.Acta Neurochir Suppl，2005，95(2):51-53.

［3］梁缢添，彭远强，柯炳峰.连续使用甘露醇治疗重型颅脑损伤患者颅内高压的临床研究［J］.临床和实验医学杂志，2008，7(7):23-24.

［4］Davis SM.Medical management of haemorrtlagic stroke［J］.Crit Care Resusc，2005，7(3):185-188.

［5］Broderick JP，Adams HP，Jr Barsan W，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a statement for healthcare professionals from aspecial writing group of the stroke council，american heart association［J］.Stroke，1999，30(4):905-915.

［6］裴红民.甘油果糖联合甘露醇治疗脑出血的临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11(5):127-129.