梅湛强，林劲松，徐小彭

1.广东省佛山市第一人民医院呼吸内科，广东佛山 528000；2.广东省佛山市顺德区第一人民医院呼吸内科，广东佛山 528300；3.广东省佛山市高明区人民医院ICU，广东佛山 528500

呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是机械通气的常见并发症之一，也是重症患者主要致死原因之一，已成为临床广泛关注的焦点。因此，掌握本地区VAP的病原学分布特点及耐药性变迁情况对指导治疗具有重要的意义。笔者对佛山地区多家医院的VAP的病原学及耐药性变迁情况进行总结，并报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2009年6月～2011年3月佛山地区佛山市第一人民医院、顺德区第一人民医院、高明区第一人民医院VAP患者120例。纳入标准：①使用呼吸机48 h后发病。②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润影或显示新的炎性病变。③肺实变体征和（或）湿性啰音并具有以下条件之一者，外周血白细胞（WBC）＞10.0×109/L 或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移；体温＞37.5℃，呼吸道有脓性分泌物；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。其中，男性75例次，女性45例次，年龄 18～90 岁，平均（62.15±3.38）岁；慢性阻塞性肺疾病 64 例次，恶性肿瘤26例次，糖尿病11例次，脑血管意外9例次，慢性肾功能不全6例次，结缔组织疾病4例次，排除接受机械通气后3 d内死亡者及依从性差、不合作者。

1.2 方法

所有患者均采用经鼻气管插管或者经口气管插管，使用不同型呼吸机，采用间歇正压和（或）间歇指令进行通气，并根据临床血气分析、脉搏、血压、氧饱和度等指标调整呼吸机参数。标本采用一次性吸痰管从气管插管内或者经纤维支气管镜无菌毛刷取痰，所有标本行常规革兰染色，将痰标本中每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个和中性粒细胞大于25个者为合格痰标本，并在10 min内送实验室培养。

1.3 细菌培养

在琼脂中加入2%～5%羊血于50℃制成血琼脂平板，80℃下制成巧克力琼脂平板。将初步处理后的痰液接种于平板上，分别放入普通和5%～10%CO2环境中，35℃ 20～24 h后观察菌落，行革兰染色，并做出初步鉴定，对连续2次培养出同一优势菌株且定量培养浓度≥105cfu/ml的菌株确定为致病菌，并排除源于同一患者的重复菌株。

1.4 药敏试验方法

以纸片扩散法行抗菌药物敏感试验，质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923，结果判断采用美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐的指南进行。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件，计数资料采用χ2检验进行统计分析。

2 结果

2.1 两个时间段病原菌变迁情况

120例VAP共分离出致病菌140株，统计2009年6月～2010年 5月（I组）、2010年 6月～2011年 3月（Ⅱ组）两个时间段病原菌变迁情况发现，铜绿假单胞菌检出率在两年度均占首位，分别为21.33%及26.15%。见表1。

表1 两个时间段病原菌变迁情况 [n（%）]

2.2 病原菌的耐药性变迁情况

见表2。

表2 两组病原菌的耐药性变迁情况（%）

3 讨论

VAP是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h以后至拔管48 h以内发生的肺部感染[1]，是ICU内致死的主要原因，据文献报道，国外VAP发病率达9%～70%，病死率高达50%～69%。国内有医院调查，发病率为43.1%，病死率为51.6%。因此，根据本地区的病原学分布特点及耐药性变迁情况，及时经验性地选择有效抗感染药物是有效避免和减少VAP发生的重要措施。

笔者连续两年对佛山地区的呼吸机相关肺炎的病原学进行检测研究，结果显示，铜绿假单胞菌在两个不同的年度均占病原菌检出率的首位，分别为21.33%及26.15%，该研究结果与国内诸多报道一致。铜绿假单胞菌在医院中广泛存在，在许多器皿、器械和溶液中均能检出。据报道，在医院感染中由该菌引起者占10%，在烧伤和肿瘤病房、各种导管室和内镜室与检查室内可高达30%[2]。同时耐药性变迁研究显示，随着抗生素的滥用，铜绿假单胞菌对多种抗生素均产生了耐药性，且耐药率逐年增高，如对头孢噻肟100%耐药，对亚胺培南也产生了严重的耐药，耐药率由原来的0增至47.06%，对头孢哌酮/舒巴坦和头孢他啶的耐药率亦明显增高，耐药率分别由原来的12.50%和25.00%增至52.49%和41.17%，对阿米卡星、左旋氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦等药物的耐药率也不同程度的增加。

另外，鲍曼不动杆菌和嗜麦芽假单胞菌在两年度中检出率也占前几位，检出率分别为17.33%、16.92%和8.00%、12.34%。不动杆菌是呼吸道的寄生菌之一，健康人体的皮肤和上呼吸道均可检出；嗜麦芽假单胞菌是一种革兰阴性菌，致病力不强，即使感染其严重程度也轻于其他革兰阴性菌，但在机体抵抗力降低的人群中可致病[3]，本组研究对象均是接受机械通气患者，免疫功能受损，故容易感染，耐药性变迁研究提示这两种细菌在两年内对多种抗生素的耐药性均有不同程度的增加，其中鲍曼不动杆菌对亚胺培南和头孢他啶的耐药率分别由15.38%和53.84%增加至54.55%和81.82%，而嗜麦芽假单胞菌对亚胺培南100%耐药。

肺炎克雷伯菌和洋葱假单胞菌的检出率两年来出现下降趋势，检出率分别由9.33%和14.67%降至1.54%和3.08%，但耐药性变迁研究显示其对多种抗生素的耐药性也逐年增高。大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、肠球菌及黄杆菌的检出率无明显变化趋势。真菌在两年度中仍具有较高的检出率，分别为18.67%、20.00%，两年中无明显变化趋势，从药敏结果看，主要为白色念珠菌（共24株），其次为热带念珠菌（3株），对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、两性霉素B均未见耐药菌株。金黄色葡萄球菌的检出率有一定程度的增加，对万古霉素和利奈唑胺均敏感。早在1997年日本发现对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA），2002年美国发现耐万古霉素的金黄葡萄球菌（VRSA），目前全世界已报道多例VISA及VRSA感染的病例[4]，中国大陆已有异质性耐万古霉素金葡菌（hVRSA）的报道，湖南、浙江、广东、安徽等地hVRSA检出率分别为6.75%、1.79%、2.61%和6.70%，尚未发现VISA 和 VRSA[5]。

总之，随着抗生素的广泛应用以及新抗生素的使用，各种细菌对抗生素的耐药性不断变化，特别是耐药性经常以多重耐药为特点，因此临床医师应及时掌握病原学及耐药性的变迁，并合理选择抗生素，保证既能有效杀死细菌，又能防止细菌耐药性的产生，以促进VAP患者的顺利康复。

[1]周超,孙耕耘.呼吸机相关性肺炎病原学与细菌耐药性变迁的临床研究[J].临床肺科杂志,2008,13(12):1541-1542.

[2]何晓雯,曾一芹,左江成.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药性[J].中华医院感染学杂志,2008,18(10):1441-1443.

[3]周明行.感染病手册[M].北京:人民卫生出版社,2000:682-683.

[4]刘瑞英,王生池.ICU病房呼吸机相关肺炎致病菌分析及防护对策[J].中国医药导刊,2008,10(5):665-666.

[5]周晓英,张书海.耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐药机制及检测方法研究进展[J].临床医学与检验,2008,7(5):422-424.