张 丽，汤春贵，郝淑彬

四川省雅安市人民医院放射科，四川雅安 625000

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是中枢神经系统最常见的炎性脱髓鞘疾病，病因不明，有证据表明自身免疫机制参与了MS的发病机制。2001年国际MS诊断专家组在重新复习Poser诊断标准，并考虑MRI在MS诊断中的重要作用后提出了McDonald标准[1]，将MRI列入到了MS的诊断指标，作为诊断MS的重要依据。本文收集了28例脑MS患者，回顾分析其MRI表现，以期提高MRI的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2007年5月～2011年4月诊治的28例颅脑MS患者资料，男11例，女14例，年龄17～55岁，中位年龄31岁。分析其MRI表现，其中10例行Gd-DTPA增强扫描。

1.2 检查方法

MRI检查采用西门子（Concerto型0.2T）MR扫描仪，进行常规扫描。扫描参数：横轴位扫描，梯度回波（GRE）T1WI（TR/TE=20/8.9 ms，激励角为 30°），快速自旋回波（TSE）T2WI（TR/TE=5130/120 ms），FLAIR（TI=1600 ms，TR/TE=6160/89 ms），层厚均为 5 mm；矢状位扫描，FLAIR（TI=1600 ms，TR/TE=6160/89 ms），层厚为5 mm。T1WI增强MR多平面扫描，梯度回波（GRE）T1WI（TR/TE=20/8.9 ms，激 励角为30°），对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）注射剂，剂量为0.1 mmol/kg。

1.3 影像评价

由3名高年资MR医师共同阅片，分析病灶部位、大小、形态、信号，强化表现。

2 结果

2.1 病灶分布

28例共发现病灶193个，其中位于侧脑室旁59个（30.57%），半卵圆中心 45个（23.32%），二者均见于所有病例；皮质或皮质下39个（20.21%），见于26例患者；胼胝体31个（16.06%），见于 24例患者；脑干 9个（4.66%），见于4例患者；小脑7个（3.63%），见于 5例患者；基底节3个（1.55%），见于 3例患者。

2.2 MS的MRI表现

平扫：病灶多数为卵圆形或圆形，部分病灶呈片状，1例病灶范围广泛，呈假肿瘤征（图1）。病灶边界多较清楚，呈稍长T1长T2信号，FLAIR呈高信号，信号多数均匀，少数不均匀。“直角脱髓鞘征”见于42个病灶（图2）。病灶周围水肿大多不明显，占位效应不明显。

Gd-DTPA增强后：12个病灶出现强化，结节状5个，环状3个，半环状或弧形4个（图1）。15个病灶中心见到扩张小静脉（图3），均位于侧脑室旁。

图1 38岁女性MS患者，左侧额叶病灶

图2 30岁男性MS患者，侧脑室旁和胼胝体病灶

图3 21岁女性MS患者，病灶中心小静脉

3 讨论

3.1 概述

MS是中枢神经系统以白质受累为主的炎性脱髓鞘疾病，好发于中青年女性，常有缓解和复发交替，病灶多发，临床症状和体征多样。根据累及部位分为脑型，脊髓型及脑脊髓型[2]。本文讨论脑型MS的MRI表现。脑内MS幕上及幕下均可发生，幕上较幕下多见。幕上者好发于侧脑室旁白质、半卵圆中心和胼胝体，幕下者好发于脑桥、小脑脚[3]。灰质亦可受累，MS的灰质损害多发生在额、颞叶和扣带回[4]。本组病例病灶部位与文献相似。

3.2 颅脑MS的MRI表现

3.2.1 平扫表现 MS小都病灶多呈卵圆形或圆形，呈长T1长T2信号，侧脑室旁病灶多垂直于侧脑室，称为“直角脱髓鞘征”（又称“Dawson's fingers sign”），与炎症沿血管蔓延有关，被认为是MS的特征性表现。病灶占位征象及水肿不明显，部分MS病灶可以很大，表现为假肿瘤征。MS病灶非常弥散时表现为白质变脏征（dirty-appearing white matter，DAWM）[3]，此时病灶计数困难。MRI显示的MS较大的皮质和皮质下病变，反映了脑回中央静脉或垂直于脑回表面的一些大静脉的参与，发生在小的皮层静脉分支或表浅静脉区域的MS病灶MRI常规序列常不能显示，其原因有：①灰质的弛豫时间较白质长，与病灶的对比分辨差；②周围脑脊液形成的部分容积效应；③灰质的细胞密度较白质大，细胞外间隙的扩展有限，导致弛豫时间延长不如白质，Gd-DTPA增强后T1WI可增加检出率[5]。

3.2.2 增强后表现 增强后病灶呈结节状、环状、半环状或弧形强化。Juan等[6]的研究发现，大部分新的病灶为结节状强化（68%），23%的病灶显示为环状强化，9%为其他类型，如弧形等，结节状强化为新病灶的主要强化方式。病灶的强化表现与血脑屏障破环及修复有关，结节状强化病灶处于急性炎症期，环状强化代表新近的炎症，中心部血脑屏障已基本或部分修复，弧形强化代表周边局部炎症的存在，病灶大部血脑屏障已修复，无强化则提示血脑屏障已全部修复。本组10例患者行Gd-DTPA增强，显示强化病灶12个，结节状强化者5个，环状强化3个，半环状或弧形4个，大部分病例无强化，可能与以下因素有关：多数患者作检查时已用激素治疗一段时间，扫描层厚较厚（5 mm）。Masdeu等[7]提出“开环征”（open-ring sign），认为其通常出现在大的、强化的脱髓鞘病变中，有助与肿瘤或感染性病变鉴别，本组1例左侧额叶大片状病灶，增强后出现“开环征”，激素治疗病灶明显缩小。MS病灶开始于小静脉周围，沿血管周围扩展，其中心往往都有一小静脉。病灶中心的小静脉在平扫中呈等T1短T2信号，增强扫描显示更为清楚。在一些缺血、缺氧性脑白质病中也可看到类似小静脉表现，但这些白质病变的外形和位置与静脉的走行没有关系，Tan等[8]认为只有长轴与中心小静脉走行一致的卵圆形病灶才是典型的MS斑块表现。本组15个侧脑室旁病灶中心见到点状或条状强化的扩张小静脉，部分病灶可见与扩张的室管膜下静脉相连。本组只有15个病灶见到中心小静脉，可能与中心静脉直径过小，扫描层厚较厚，作增强检查的患者比例较少有关。

3.3 颅脑MS的常规检查技术

颅脑 MS的常规检查技术包括 T1WI、T2WI、FLAIR序列，其中FLAIR序列因其抑制了脑脊液信号，使皮质、皮质下及侧脑室旁病灶得以更好显示，成为MS检查中必不可少的检查技术，应用矢状位的FLAIR序列，能更好的发现胼胝体病灶，结合Gd-DTPA增强检查有利于判断病灶的活动性，显示病灶中心小静脉。虽然随着MRI技术的不断发展，各种新的检查技术如DWI、波谱分析、磁化传递等在MS的诊断中可能有助于对病灶更好的定量及判断预后，但常规检查技术发现病灶敏感，密切结合临床能提高诊断的准确性，在日常的工作中仍是最好的检查手段。

综上所述，MRI是检查MS最敏感的影像检查技术，“直角脱髓鞘征”、病灶中心显示走行与其长轴一致的扩张小静脉是MS较特征性的征象。

[1]McDonald Wl,Compston A,Edan G,et al.Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis:guidelines from the intemational panel on the diagnosis of multiple sclerosis[J].Ann Neurol,2001,50(1):121-127.

[2]于春水,李坤成,段云云,等.182例多发性硬化临床与MRI分析[J].中国医学影像技术,2005,21(5):684-686.

[3]赵新湘,王波,戴敏芳等.多发性硬化MRI表现及其诊断价值[J].医学影像学杂志,2004,14(8):620-623.

[4]Calabrese M,Battaglini A,Giorgio M,et al.Imaging distribution and frequency of cortical lesions in patients with multiple sclerosis[J].Neurology,2010,75(14):1234-1240.

[5]D.Kidd,F.Barkhof,R.McConnell,et al.Cortical lesions in multiple sclerosis[J].Brain,1999,122(pt1):17-26.

[6]Juan He,Robert I Grossman,Yulin Ge,et al.Enhancing Patterns in Multiple Sclerosis:Evolution and Persistence[J].AJNR,2001,22(4):664-669.

[7]Masdeu J.C,Quinto C,Olivera C,et al.Open-ring imaging sign Highly specific for atypical brain demyelinatio[J].Neurology,2000,54(7):1427-1433.

[8]I Leng Tan,Ronald A.Schijndel V,et al.MR Venography of Multiple Sclerosis[J].AJNR,2000,21(6):1039-1042.