吝战权，沈司京，魏艳红，常 艳(北京大学首钢医院药剂科，北京 100144)

用药差错(medication errors)是指药物使用过程中出现的任何可预防事件导致的用药不当或患者受损。用药差错产生的危害十分严重，是药物不良事件的主要原因之一，据报道，美国每1例药物不良事件可延长患者住院天数约2 d，增加住院费用1 900～2 500美元，每年因用药差错造成约130万人受伤害，费用约8.9亿美元、7 000人死亡[1]。常明援引数据称美国曾经每年估计有9.8万人死于以用药差错为主的医疗差错，超过工伤事故、车祸、乳腺癌和艾滋病的死亡人数[2]。近年有所下降，仍达到每年数千人亡，对患者造成严重损害，每年增加医院成本费用达几十亿美元[3]。因此，减少用药差错的发生、降低用药差错事件的严重程度具有现实的意义。本文旨在通过分析用药差错发生一般特点或规律，为提高医疗机构合理用药水平提供参考资料。

1 资料与方法

1.1 资料来源

对门诊西药房工作人员进行用药差错知识培训，共收集了我院2011年4—6月门诊西药处方用药差错136例。

1.2 方法

主要依据北京市卫生局临床安全用药工作组相关规定，按照工作组提供的用药差错报告表内容要求，分别统计差错处方发生科室、处方医生性别、差错相关药品、差错内容、差错药品是否发给患者、患者是否使用了差错药品、差错内别、患者伤害情况、引发差错的因素、差错发生的场所、发生和发现差错的人员等情况，对差错处方进行系统的量化分析。

2 结果

2.1 处方医生性别及科室

136例用药差错处方中，女性医生79人次，男性医生57人次，比例为1.4∶1。……