王 栋

西安市第四医院康复医学科，陕西西安 710004

急性心肌梗死是内科最常见的危重病之一，其预后受很多因素的影响。本文就入院时不同心率对心功能的影响及特点进行分析，以利于对急性心肌梗死的诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对1997年1月～2005年12月我院心内科收治的286例患者，根据临床病史、心电图的动态改变和心肌酶谱的动态改变而确诊为急性心肌梗死，其中，男205例，女81例；年龄29～96 岁，平均（66.3±12.7）岁；发病至入院时间 0.5 h～5 d。 根据入院时心率的快慢分为4组：A组79例，心率＜70次/min；B组56例，心率 70～79 次/min；C 组 74例，心率 80～89次/min；D 组77例，心率≥90次/min。心率范围在50～130次/min，平均（79.8±18.2）次/min。4组在性别、合并高血压病或糖尿病方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

分别统计4组患者发病至入院时间、入院时血压、心功能、白细胞计数、中性粒细胞计数及心肌酶谱，并统计4组患者吸烟、前壁心肌梗死、溶栓与溶栓未通过发生率及死亡率。血常规和心肌酶谱于入院后次日清晨抽取空腹静脉血测定。心肌酶谱分析测定天门冬酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及 α-羟丁酸脱氢酶 （HBDH）。心功能按Killip分级法分为四级，Ⅰ级：无第三心音，肺部无湿啰音；Ⅱ级：有第三心音，肺部有湿啰音，啰音范围小于肺野的1/2；Ⅲ级：明显肺水肿，湿啰音超过肺野的1/2；Ⅳ级：心源性休克。每日吸烟≥2支，时间≥1年者。溶栓用尿激酶150万U，加入生理盐水100 ml中，30 min内滴完。冠脉再通按国家1996年标准判断。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同心率急性心肌梗死的临床差别

D组年龄与A、B、C组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。随着心率的增加，患者发病至入院的时间逐渐延长，收缩压、舒张压、脉压及白细胞计数均逐渐增加，B、C、D组与A组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05或P＜0.01）。心功能的加重在C组已经出现，在D组更加明显。CK在A组最高，此后逐渐减低，在D组最低，而LDH则相反。见表1。

2.2 不同心率急性心肌梗死的临床比例

随着心率的增加，患者的前壁梗死率和死亡率在增加，吸烟率在逐渐下降。溶栓率有所下降，而未通率有所上升。见表2。

3 讨论

笔者对急性心肌梗死入院心率的分析表明，心率快的患者，入院前年龄大，发病至入院时间逐渐延长。入院时收缩压、舒张压和脉压高，心功能差，前壁梗死多。入院后溶栓少，未通率高，白细胞计数高，死亡率高。心率≥80次/min的患者占本组资料的比例大，即52.8%（151/286），其中以女性居多，占 58.0%（47/81）。

表1 不同心率急性心肌梗死的临床差别（）

表1 不同心率急性心肌梗死的临床差别（）

注：与 A 组比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与 B 组比较，cP＜0.05，dP＜0.01；与 C 组比较，eP＜0.05

组别 例数 年龄（岁）脉压（mm Hg） 心功能（级） 中世粒细胞（%）A组B组C组D组7956747765.8±10.864.1±15.165.2±13.169.4±11.8a,c,e发病时入院时间（h）14.4±23.124.8±36.2a 24.9±46.5a 35.5±57.3b收缩压（mm Hg）118.2±34.0122.0±21.7124.2±20.2130.3±27.8b舒张压（mm Hg）73.7±15.477.2±15.377.7±11.180.7±15.8b 44.5±15.614.8±15.846.4±14.349.4±17.0a,c 1.7±0.71.6±0.62.0±0.8a,d 2.3±1.0b,d,e 79.5±7.579.7±8.179.4±7.680.5±7.1白细胞计数（×109/L） AST（U/L） CK（U/L）9.6±379.6±3.410.0±3.311.0±4.9a,c,e 143.4±10.5124.2±79.8135.9±112.5149.5±251.01133.4±1145.51013.3±869.9972.8±1001.4733.9±800.4b,c CK-MB（U/L）116.1±88.8106.3±82.4109.4±98.794.5±85.3 LDH（U/L）152.3±185.0381.9±172.6384.6±311.2406.8±277.2 HBDH（U/L）345.2±207.1382.3±220.5362.0±260.7341.0±195.0

表2 不同心率急性心肌梗死的临床比例[n（%）]

大量事实证明，静息时心率增快是心血管病发生和发展的强力预测因子，与多种心血管事件（如心肌梗死、高血压）、心性死亡及总死亡相关，并伴有多种危险因素[1]。Levy早在1943年报道心率增快常伴有以后持久的高血压。以后大量研究证实了他的发现，并证明心率增快与多种心血管病的形成与转归有关，包括动脉粥样硬化、冠心病、高血脂、高胰岛素、高血糖、肥胖、心血管病事件及死亡。比如，以色列大系列人群研究证明，心率增快在两性与死亡呈线性关系[2-3]。阮蕾等[1]研究认为：心率增快与大量危险因素水平及多种病理状态或疾病尤其高血压有伴随关系。他们在7288例整群抽样中发现，心率平均74.3次/min，高于以往认识的72次/min，女性高于男性。心率随年龄增加而增加。人群中65%的人心率80次/min，仅35%的人≥80次/min。大量心血管危险因素水平与心率增快有伴随关系，如血糖、血压、体重指数等，常呈线性增加，多种疾病伴有更快心率。因此，心率增快可能是危险发出的信号，也是诱发危险的病理生理因素。姚莉等[4]认为，急性心肌梗死伴有窦性心动过速者（心率＞100次/min）病死率明显高于非心动过速者。心力衰竭、休克等严重并发症发生率也高。窦速者前壁心肌梗死发生率大于或等于下壁心肌梗死（41.7%vs.15.5%），病死率窦速大于窦缓（16.5%vs 4.6%）。心率增快可能与以下两个原因有关：一是梗死部位，前壁梗死时范围常较大，更易发生心力衰竭和休克，这种心功能不全开始时可以是隐性的，潜在心力衰竭的患者心率增快常出现在临床症状之前；二是与疼痛、焦虑、交感神经兴奋、儿茶酚胺增加有关。张萍[5]认为，心率增快促进冠心病发生的机制如下：促进了动脉粥样硬化的发生和发展，一方面心率增快是由交感激活所致，交感激活和心率增快会促进血管动脉粥样硬化的发生；另一方面，心率增快可使外周血管阻力增加，使血管内皮释放血管活性物质，导致内皮功能受损，内皮的通透性增加，增加了动脉粥样斑块破裂的机会；当心率增快，血管阻力会明显增加，易使一些脆弱的斑块发生破裂，特别是冠状内的斑块，如果发生破裂可使冠脉管腔狭窄，局部血栓快速形成，减少或阻断冠脉血流，产生严重心肌缺血或急性心肌梗死。

总之，从以上的资料笔者可以看出，心率是一项有用的心血管疾病观察指标。对普通人群、心血管病患者以及急性心肌梗死患者，心率在 60～80次/min的预后较好，而≥80次/min的患者临床表现差，特别是心功能差。对急性心肌梗死患者心率增快者，尽早地分析原因，并有效地控制心率，如使用β受体阻滞剂，可能有一定的、有利的临床意义[6]。

[1]阮蕾,张延杰,秦方,等.成都地区危险因素综合调查-心率及其心血管病联系-附7288例分析[J].高血压杂志,2002,10(5):482.

[2]Kannel WB.On checking the pulse[J].Eur H J,2000,21(2):97.

[3]Knimal Houch E,Sillbes H,Harain G,et al.The ascocjnsmin of resting heart rate with loudiovercular,concer and all cause-mortaillry(the CORDIS Story)[J].Eta H J,2000,23(2):116.

[4]姚莉,傅文栋,王津英,等.心率对急性心肌梗死患者近斯预后的影响及临床意义的评价[J].解放军保健医学杂志,2003,5(1):24.

[5]张萍.心率与冠心病[J].医师进修杂志,2005,28(1):3-4.

[6]Bell DM,Nappi J.Myocardial infarction in women:a critical appraisal of gender differences in outcomes[J].Pharmacotherapy,2000,20(9):1034-1044.