李 强，贾学军

银川市第一人民医院急诊外科，宁夏银川 750001

大咯血是一种严重威胁患者生命安全的急性重症，其病情重、出血量大、进展迅速、无规律，情节严重者如不及时给予治疗，可导致患者死亡。在临床上凡单次咯血量超过300 ml或者24 h内咯血量达600 ml以上者即可诊断为大咯血[1-3]。目前临床上有很多治疗大咯血的手段，其中以急诊手术和非手术治疗两种手段为主。现对两种治疗手段进行临床对比，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 对象

选取2001年2月～2011年2月10年间我院急诊科诊断为大咯血的患者112例患者，男性60例，女性52例，年龄18～86 岁，平均（44.38±6.25）岁，患者均有咯血反复史，每次咯血量 100～800 ml，平均咯血量（2570±350）ml，病程为 2 d～5年，病因比较复杂，其中肺结核69例，支气管扩张症24例，肺脓肿11例，支气管囊肿2例，肺癌2例，曲菌球2例，其他2例，主要表现、检查特点有胸闷胸痛（54例）、双侧啰音（6 例）、患侧啰音（65 例），患侧呼吸音减弱（26例），肺内积血实变（80例），贫血（18 例），窒息先兆（12 例）等。 回顾患者临床资料，112例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组56例患者接受急诊手术治疗，对照组56例接受非手术治疗，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 诊断标准

24 h内咯血量大于600 ml或者单次咯血量大于300 ml。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 治疗组手术治疗 治疗组56例患者均在急诊就诊2 d内给予手术治疗，行单/双侧肺叶切除37例，全肺切除19例，其中左下肺切除11例，右上叶切除9例，右下肺叶切除7例，右中下肺叶切除6例，左肺下叶及舌段支气管切除4例，左侧全肺切除9例，右侧全肺切除10例。56例患者手术顺利，术中失血量 200～1000 ml，平均输血量（1500±450） ml。

1.2.1.2 对照组非手术治疗 对照组56例患者行急诊ICU监护，密切注意窒息先兆，咯血原发病因、出血部位不明者需做多项检查以明确病因、部位，在检查同时行止血治疗，在止血后仍然继续进行ICU急诊监护，防止咯血再发、窒息，明确部位及病因后转对应科室治疗。其中主要治疗为止血治疗，止血方法包括药物止血、内镜下止血、介入处理、萎陷疗法、人工气胸、人工气腹等。

1.2.2 分析方法

回顾分析112例大咯血患者的临床资料，通过性别、年龄、病程、咯血量、病因、临床表现、并发症、转归、复发等方面进行收集、整理、综合、比较、分析。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 12.0进行数据处理。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

112例大咯血患者经急诊手术治疗和非手术治疗后共治愈105例，死亡7例，治疗时出现并发症共19例，其中呼吸衰竭5例，心搏骤停4例，应激性溃疡3例，乳糜胸1例，血胸1例，支气管胸膜瘘2例，脓胸2例，尿毒症1例，3例呼吸衰竭，1例因术后咯血不能控制最终窒息死亡，3例呼吸衰竭，2例心搏骤停因抢救无效死亡，1例因尿毒症死亡。患者出院后随访2年。结果显示，对照组2年内复发3例，2例再度入院行手术治疗，1例对症治疗后治愈，治疗组2年内无复发患者。两组临床疗效见表1。

表1 112例大咯血患者治疗临床疗效[n（%）]

3 讨论

3.1 急诊手术治疗效果分析

1982年以前，对于大咯血患者的首要治疗措施是内科对症止血治疗，在内科保守治疗无效时才转外科手术治疗，从1982年开始，临床实践证明早期外科干预，能够有效地减少术前咯血量，降低术后并发症的发生率 （1982年前为22%，1982年后为17%），减少围手术期死亡率（1982年前为9%，1982年后为0%）[4]，降低大咯血复发的可能性。治疗组56例患者在接受相应治疗后出现并发症6例，并发症发生率为10.7%，对照组13例，发生率为23.2%，两者发生率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明大咯血急诊手术治疗能够减少并发症发生的可能性；2年内治疗组56例患者咯血复发0例，对照组复发3例，两者复发率比较，差异具有统计学意义，说明手术治疗大咯血能够根治咯血，明显减少咯血的复发；治疗组1例因术后咯血不能控制最终窒息死亡，其余均痊愈，而对照组死亡6例，其治疗有效率（89.3%）明显低于治疗组（98.2%），说明急诊手术治疗能够有效地提高大咯血患者的治愈率。

3.2 急诊手术适应证及禁忌证

适应证：初发、复发大咯血，有窒息先兆、失血性休克或呼衰先兆表现者；短期内大咯血反复，曾有窒息抢救史者；出血量＞200 ml/h或＞600 ml/24 h；出血部位明确，手术切除可控制出血；内科治疗等其他治疗无效者；可耐受手术。治疗组56例患者均符合急诊手术适应证。

禁忌证：出血部位不明，手术治疗后不能有效控制出血，身体状态差，不可耐受手术，合并有其他严重伴发病者。继发性呼吸功能不全等不是手术的绝对禁忌证。

3.3 确定出血部位

一般根据患者入院时的病史、体检、胸片就可以确定出血部位，但是也有少数患者的出血部位不在病灶处，若病情允许，患者需做胸部CT以进一步明确出血部位、原发病灶及肺内积血量。近来血管造影术及支气管动脉栓塞术能够更加准确的判断出血部位并给予止血，止血效果明显快速，但经栓塞术后患者复发比例较高。支气管镜检查在大咯血早期可以让医师直视下看到血液涌出口，甚至出血点[5]，双腔气管插管能够分隔两侧主支气管，保护健肺，同时能够判定哪侧出血。以上措施均不能确定出血部位者需行手术探查确定。112例患者中经胸片明确8例，CT明确10例，血管造影明确33例，支气管镜明确52例，手术探查明确9例。

3.4 手术方式选择

以往对有血液播散的肺叶主张预防性切除，避免术后发生严重肺部感染，但是随着抗生素在临床上的应用，目前临床上手术治疗大咯血时，除非有确凿的证据，一般不做扩大切除，尽量避免切除全肺。术后给予呼吸机支持及广谱抗生素抗感染治疗，大部分患者肺内积血可以吸收排尽。治疗组56例患者中行单/双侧肺叶切除37例，全肺切除19例，其中左下肺切除11例，右上叶切除9例，右下肺叶切除7例，右中下肺叶切除6例，左肺下叶及舌段支气管切除4例，左侧全肺切除9例，右侧全肺切除10例。

3.5 手术时机选择

治疗大咯血时，在急诊手术治疗、出血部位、手术方法确定后，手术时机的选择就显得尤为重要了，手术治疗过早可能会引发大咯血，过晚则危险性增大，目前大多数专家认为在咯血暂停期或间隙行急诊手术并发症少，死亡率低，成功率高。在活动性大咯血手术治疗期间死亡的患者有较大一部分是因术中血液吸入导致的。

随着医疗技术的发展，近年来，支气管动脉栓塞术、血管内支架等手段在紧急治疗大咯血时取得了很好的效果，患者满意度也很高，但是大咯血的原发病因并没有根除，很大一部分患者在行动脉栓塞术后咯血会再次复发，最终还需要外科手术进行根治性治疗[6-8]。大咯血急诊手术能够有效减少咯血量及并发症的发生，提高咯血治愈率，降低死亡率，有效提高患者的生活质量和生存质量。

[1]顾珏,杜洁红,王芙蕊.老年人咯血204例原因分析[J].中国综合临床,2007,23(13):30.

[2]ZHANG WY,LI WJ,ZHANG XY,et al.1 example of pereutaneous bronchial artery and pulmonary vein abnormality incorporate severe hemoptesis in the treatment of transcatheter embolization[J].Journal of Interventional Radiology,2002,2:84.

[3]吴贵华,周平,许金美,等.支气管结石并发大咯血的急诊介入治疗[J].介入放射学杂志,2003,12(4):307.

[4]丁嘉安,金峰,张雷,等.急诊肺切除治疗大量咯血手术适应证探讨[J].中华结核和呼吸杂志,1994,17(2):75-77.

[5]周开华,李梅华,刘漪,等.支气管性咯血CT、纤维支气管镜及镜下造影综合分析[J].中国综合临床,2003,19(6):547.

[6]Osaki S,Nakanishi Y,Wataya H,et al.Prognosis of bronchial artery embolization in the management of haemoptysis[J].Respiration,2000,67:412-416.

[7]滚潭明.垂体后叶素和阿托品联用治疗肺结核并发大咯血疗效观察[J].广西医学,2002,24(6):913-914.

[8]欧雪群.支气管动脉栓塞介入术救治大咯血的护理配合[J].广西医学,2008,30(8):1280-1280.