王保华

北京市海淀区清河社区卫生服务中心，北京 100085

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，以及我国老龄化趋势的加快，与生活方式密切相关的高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已成为我国影响居民健康，威胁居民生命的最主要原因。2004～2005年，全国死因回顾性调查结果显示，83%的居民死亡为慢性性病所致，我国城乡居民死因排序第一位的是脑卒中[1-2]。多年来，对慢性病的治疗控制主要依赖药物，结果导致医药费用支出越来越高，而慢性病的患病率、控制率却没有有效遏制。“知己健康管理”是从源头上遏制慢性病的发生与发展，以“健康四大基石”为基础，针对慢性病形成自然进程中根本性和过渡性危险因素，抓住慢性病患者饮食结构不合理、缺乏有效运动量等现象，采取病因治疗（控制危险因素、养成健康生活方式）的同时合理用药，其核心内容为：能量平衡、有效运动、量化指导、规范管理[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年2月1日～2010年12月31日海淀区清河社区卫生服务中心及其下属2个社区站参加慢性病管理的高血压、糖尿病患者100例，其中，高血压18例，糖尿病46例，高血压合并糖尿病36例。高血压、糖尿病的患者人群筛选均符合《2004年中国高血压防治指南》[4]及《中国糖尿病防治指南》（2004年版）[5]，并经二级以上医院确诊，排除有运动禁忌症者，全部患者均知情、自愿。

1.2 方法

为干预对象建立健康档案，收集基本信息（包括一般情况、血压、血糖、血脂四项、尿酸、肌酐等），建档后的第 1、2、3、4、6、8、10、12 周复诊随访，行 3 个月膳食和运动强化干预。

1.2.1 运动干预 用知己能量检测仪（耀华康业生产，UX-02型号）监测干预对象的总运动量和有效运动量（中等强度运动并持续20 min以上），用知己健康管理软件（耀华康业ZJ2004单机版）评价达标情况，根据血压、体重等指标的变化情况调整运动干预方案，并用知己能量监测仪指导患者达到运动干预方案的要求。

1.2.2 膳食干预 依照“量出为入”及“能量平衡”的原则，用知己健康管理软件对膳食摄入情况（干预对象每周记录2次膳食日记）进行评价分析和指导，使其三大产热营养素摄入和餐次比例合理。

1.2.3 质量控制 根据知己质量监控平台每2周反馈的质控表，对随访中存在的问题及建议进行整改。

1.2.4 信息收集 每次复查随访均需收集录入患者体重、腰围、血压、运动及膳食信息，首次和最后一次随访还需收集血糖（空腹及餐后2 h）、糖化血红蛋白、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HLD-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等生化指标信息。

1.2.5 用药方案 不改变强化管理前药物的治疗方案，直至通过3个月强化管理后，酌情减少药量及服药种类，并观察病情，保证各项指标及病情稳定1个月以上。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖控制情况

强化管理后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均较干预前显著下降，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 干预前后血糖控制情况（，mmol/L）

表1 干预前后血糖控制情况（，mmol/L）

时间 空腹血糖 餐后2 h血糖 糖化血红蛋白（%）干预前（n=100）干预后（n=100）t值P值7.391±2.4996.345±1.1984.281＜0.0111.645±4.9908.077±1.7347.231＜0.017.318±1.7526.373±1.0075.479＜0.01

2.2 血压的控制情况

强化管理后患者收缩压较干预前下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05），但舒张压下降不显著。见表2。

2.3 其他危险因素控制情况

强化管理后患者体重指数、腰围、TC、LDL、TG水平下降显著，与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而HLD及尿酸水平无明显变化，与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

2.4 药费的节约情况

强化管理后糖尿病、高血压及高血压合并糖尿病患者每月药费显著减少，与干预前比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表 4。

表2 干预前后血压控制情况（，mm Hg）

表2 干预前后血压控制情况（，mm Hg）

时间 收缩压 舒张压干预前（n=100）干预后（n=100）t值P值127.866±16.364123.806±10.8042.541＜0.0589.358±8.50076.194±8.9231.223＜0.05

3 讨论

通过强化管理，患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平均明显下降（P＜0.01）；收缩压下降明显（P＜0.05）；危险因素中体重指数、腰围、TC、LDL-C及TG水平下降显著（P＜0.05），尿酸及HLD-C水平无明显改变，而这些改变明显的指标，均可防止血管粥样硬化及慢性病并发症的发生。强化管理后，患者药费下降显著（P＜0.01），高血压患者平均每月节约医药费51元，糖尿病患者平均每月节约医药费55元，高血压合并糖尿病患者平均每月节约医药费64元；以高血压为例，每例单纯高血压患者一年可减少药费612元，我国现有1.6亿高血压患者，一年可节约药费近1000亿元人民币。

据统计，我国慢性病造成的负担非常严重。1993年，疾病经济负担占整个GDP的9.3%左右；到2005年，疾病的经济负担占GDP的12.9%，其中，8.1%左右是由慢性病造成的。1993～2003年，国内生产总值的平均增长速度为9.0%，而慢性病中最主要的心脑血管病费用增长速度高达17.3%。

医生对患者一对一的指导是“知己健康管理”的一大特点[6]。3个月强化管理共8次复诊均确保医生对患者进行一对一指导，包括饮食、运动、心理等方面。经过多次诊治，医生与患者可建立良好的医患关系，患者愿把自身的情况及时向医生诉说，医生也能够有的放矢地对患者进行教育指导，在整个治疗过程中保证患者心情舒畅、情绪稳定、心态平衡，是综合治疗效果优于普通治疗的一个重要原因，达到已病、未病兼治。“知己健康管理”强调自我检测、按时服药和建立健康良好生活习惯的重要性和必要性，医生讲解时力求通俗易懂，用贴近百姓的语言，避免使用专业医学术语。

通过“知己健康管理”，使社区卫生服务机构由原来的诊疗中心变成了健康管理中心，与大医院由竞争关系变成为互补关系[7]。在管理干预过程中，强调医患互动，充分调动参与者的自觉性和主动性，其中，融入了社区卫生服务六位一体工作任务中的防、治、保、康、教等5个方面，加强了医患沟通，建立了亲密的医患关系，同时，明显减少了医药费支出，患者得到了实惠与明确的疗效，不断强化“知、行、果”良性循环，可操作性强。因此，“知己健康管理”是社区慢性病预防和干预控制的有效方法，真正做到一、二、三级预防并举，符合慢性病管理的发展方向，可成为居民健康守门人的有力武器。

表3 干预前后相关危险因素控制情况（）

表3 干预前后相关危险因素控制情况（）

时间 体重指数（kg/cm2） 腰围（cm） TC（mmol/L） TG （mmol/L） HLD-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） 尿酸（μmol/L）干预前（n=100）干预后（n=100）t值P值27.508±4.03426.470±4.01610.439＜0.0192.821±10.82289.433±10.1587.502＜0.015.106±1.3124.532±0.7933.972＜0.012.442±2.6291.736±0.7892.530＜0.051.348±0.3221.358±0.3120.230＞0.053.129±0.7212.715±0.6464.886＜0.01281.350±75.520283.378±79.0490.316＞0.05

表4 干预前后药费开支情况（，元/月）

表4 干预前后药费开支情况（，元/月）

时间 高血压患者 糖尿病患者 高血压合并糖尿病患者干预前（n=100）干预后（n=100）t值 P值161.143±65.751110.033±51.6093.793＜0.01169.046±80.298113.977±50.7414.679＜0.01259.96±97.870196.590±75.6674.609＜0.01

[1]雷正龙.首届全国高血压基层防治论坛内容摘登[J].中国全科医学,2010,13(9):2779-2780.

[2]胡磊,冯珊珊,戴海琳.青年缺血性脑卒中病因及危险因素的研究进展[J].医学综述,2011,17(11):1677-1679.

[3]王汉亮.知己健康管理在北京社区慢病防治中的作用[A].第六届中国健康产业论坛[C].北京:2009.

[4]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(实用本)[J].中华心血管病杂志,2004,32(12):1060-1064.

[5]中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,2004:72-152.

[6]李志芬,孙素涛.知己健康管理对提高老年高血压病患者依从性效果研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(7):815-817.

[7]何善娴,李琳,杨凤梅.社区糖尿病患者知己健康管理的效果研究[J].中国全科医学,2010,13(11):3558