柳丽华，乔爱珍，张玉珍

空军总医院肿瘤内科，北京 100142

上腔静脉压迫综合征（superior vena cave syndrome，SVCS）是肿瘤科常见的急症之一，主要由胸腔内的肿瘤直接侵犯并压迫上腔静脉或肿大的淋巴结压迫上腔静脉所致，其中由肺癌引起的占85%[1]。临床多表现为呼吸困难、颈静脉怒张、胸痛、咳嗽、面颈水肿、胸前部静脉淤血和静脉曲张等[2]，因患者肿瘤病情重，变化大，常需化疗处理。PICC置管术在肿瘤化疗[3]和长期输液治疗[4]中应用越来越广泛，其具有安全可靠、操作方便、穿刺成功率高、并发症少、留置时间长等优点[5]，但导管阻塞和深静脉血栓形成的并发症也成了PICC导管护理的重中之重，对护理工作提出了更高要求，现将我科1例患者的护理体会进行报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本例患者为男性，56岁，确诊为右肺腺癌3个月，为行化疗于2010年12月6日在左侧肘下贵要静脉置巴德三向瓣膜PICC 4Fr导管，采用盲插。置管后胸片示PICC导管头端位于脊柱右侧，第6胸椎下缘水平。2010年12月20日患者出现静脉炎，皮肤色红、疼痛、肿胀，沿静脉走行区域出现硬结，使用蜂蜜加如意金黄散调匀外敷后症状好转。2011年1月7日患者无明显诱因出现导管阻塞，使用三通负压方式灌注尿激酶的方法，历经9 h导管再通。查B超示：上肢深静脉内导管血流速度减低，查D-二聚体（正常值0～255 ng/ml）4038 ng/ml。2011年1月10日查胸片示PICC导管头端位于第4胸椎水平 （图1）；1月11日患者颈部肿胀，皮肤色红，颈静脉怒张，前胸可见静脉曲张，轻微咳嗽，可平卧，考虑为上腔静脉压迫综合征；1月13日CT示：右肺上野包裹性积液，上腔静脉轻度受压，右头臂静脉明显受压；1月19日查胸片示PICC导管头端位于左侧锁骨下 （图2），查B超示：左侧颈内静脉及锁骨下静脉血栓形成。在超声引导下行胸腔积液穿刺，抽出血性胸水240 ml，请普外科会诊，考虑血栓形成48 h内存在血栓脱落风险，建议放置上腔静脉滤网，但未采用，使用抗凝药物治疗。于2011年1月31日拔管，2月10日查B超示：左侧颈内静脉及锁骨下静脉部分再通，证明抗凝有效。

1.2 治疗方法

1.2.1 导管阻塞的治疗 使用10 ml生理盐水静脉推注，阻力较大，不能强行推注，回抽注射器仍不通，取下PICC导管前端的输液接头，接口处连接一个“三通”，直端接2 ml注射器（用尿激酶生理盐水5000 U/ml）溶导管，侧端接20 ml注射器，关闭直端回抽后，关闭侧端打开直端，尿激酶稀释液可因负压进入导管（绝不可推注），留置30～60 min后，关闭导管直端，侧端进行抽吸，每隔1 h抽吸一次，将回抽的血弃去，用生理盐水20 ml冲洗导管，用10 ml生理盐水脉冲式封管，再用10 ml注射器抽2 ml生理盐水加0.04 ml肝素封管。

1.2.2 上肢静脉血栓形成的治疗 应用低分子肝素钠5000 U皮下注射，2次/d，共注射7 d，7 d后改为低分子肝素钠5000 U皮下注射，1次/d，共15 d，15 d后改为口服华法林钠5 mg，1次/d，每隔2 d检测凝血四项、D-二聚体，使INR（正常值为0.83～1.25）维持在2左右，治疗期间，嘱患者绝对卧床休息，抬高患肢。

1.3 护理措施

1.3.1 上腔静脉压迫综合征的护理 ①心理护理：上腔静脉压迫综合征临床症状明显，发展迅速，患者喘憋、呼吸困难、不能平卧易产生焦虑、恐惧、烦躁等情绪，对治疗失去信心，多与患者及家属沟通，讲解疾病相关知识，增强患者及家属的信心，积极配合治疗。②呼吸困难的护理：患者采取半卧位，给予低、中流量吸氧，有咳嗽及呼吸道感染者给予抗生素，准备好负压吸引器等急救物品。③静脉通路的选择：为减轻心脏负荷，控制输液速度。

1.3.2 导管阻塞的护理 化疗药物之间要用生理盐水冲管，防止发生配伍禁忌，导致沉淀附着在导管壁，阻塞导管。每次输液结束时，先用10 ml生理盐水脉冲式冲管，如果最后一组液体是静脉营养液用20 ml生理盐水冲洗导管，再用10 ml注射器抽2 ml生理盐水加0.04 ml肝素封管。

1.3.3 深静脉血栓的护理 急性期嘱患者绝对卧床休息，制动并抬高患肢，同时避免栓子脱落引起肺栓塞。注意观察患肢肿胀情况、皮肤颜色、温度、感觉等。患肢严禁按摩热敷[6]，注意保暖[7]。密切观察病情变化，及时报告医生。

2 结果

PICC导管堵塞经溶栓治疗后再通，为防止再次形成血栓，将PICC导管拔出，经溶栓和抗凝治疗后肢体肿胀缓解，经B超检测上腔静脉及锁骨下静脉部分再通，证明抗凝有效。患者未发生肺栓塞及出血等严重并发症。

3 讨论

深静脉血栓形成主要有以下原因。①静脉壁损伤：PICC导管机械性损伤，留置导管作为异物阻碍血液回流，有利于血栓形成。另外，使用化疗药物、患者日常生活中肢体活动损伤血管内膜导致。②血流缓慢：由于疾病原因导致自主活动减少，卧床时间增加。置管后，患者随意性自主活动受限，使血液流动缓慢，致血液淤滞。③血液高凝状态：肿瘤患者血液呈高凝状态，易引起深静脉血栓。④凝血指标：研究表明，D-二聚体水平对静脉血栓早期有诊断意义。

PICC导管的应用，尤其在肿瘤化疗领域的应用，给广大患者减轻了痛苦，提高了生活质量，给护理管理者降低了安全风险，提高了临床护理工作效率，有其不可缺少的作用。对于肿瘤患者，血液呈高凝状态，另外，D-二聚体的检测，抗凝药物的预防性应用，对于预防导管堵塞及深静脉血栓形成有重要意义：①应尽量选择较粗的静脉，最好在B超引导下，避免盲插。②对于肺部肿瘤的患者，尤其是伴有肺部并发症的患者，在导管维护方面，一定要引起高度重视，即使使用的是三向瓣膜的导管，在每次用生理盐水脉冲式封管后，再用肝素生理盐水脉冲式封管。③严格无菌操作，对护理人员进行系统培训，尽量减少或避免上述并发症的发生。④可减轻患者的痛苦及经济负担。

[1]刘晶杰,张月芬.肺癌合并上腔静脉压迫综合征的治疗分析[J].当代医学,2009,15(1):66.

[2]朱振胜,于甬华.恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征的治疗[J].肿瘤研究与临床,2006,18(5):355-356.

[3]陈英梅,王正霞.外周静脉植入中心静脉导管在肿瘤患者化疗中的应用及护理[J].中国民康医学,2010,22(22):2878-2879.

[4]于霞,杜敏.肿瘤患者picc置管引起静脉血栓1例的护理体会[J].临床合理用药杂志,2011,4(4):126.

[5]代莉.PICC置管术后并发导管阻塞和深静脉血栓形成的护理对策[J].中国医药指南,2010,8(13):286-287.

[6]陈雅致,石新华.肿瘤患者picc置管后并发静脉血栓的护理[J].护理学报,2007,14(2):65-66.

[7]王永卿,倪雪芹.PICC置管后上肢静脉栓塞尿激酶溶栓治疗的护理体会[J].中国实用医药,2009,4(35):176.