林小武，刘振峰，张蓉蓉，陈诗园

广西壮族自治区柳州市肿瘤医院中医科，广西柳州 545006

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）为中老年人常见病、多发病，属中医“骨痹”、“痛痹”等范畴。为了探讨从寒瘀论治膝骨性关节炎的临床疗效，2008年9月～2010年5月笔者对符合诊断和纳入标准的100例膝骨性关节炎患者分别采用中药熏洗、中药热敷加红外光治疗对照观察，取得较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入的100例KOA患者为2008年9月～2010年5月我院门诊与住院患者，将其随机分为治疗组和对照组，每组各50例。在治疗组中，男9例，女41例；年龄50～81岁，平均（68.08±7.30）岁；病程最长 19年，最短 4个月，平均（4.42±3.62）年；治疗前 VAS 疼痛评分为（6.82±0.66）分，Lequesne疼痛功能指数为（17.28±2.17）。在对照组中，男10例，女40例；年龄 52～80 岁，平均（67.34±5.63）岁；病程最长 13 年，最短6 个月，平均（3.90±3.21）年；治疗前 VAS 疼痛评分为（6.54±0.61）分，Lequesne疼痛功能指数为（16.58±2.25）。两组性别、年龄、病程和病情资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断、纳入、排除标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《骨关节炎诊治指南（2007年版）》膝骨性关节炎诊断标准[1]：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000个/ml；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤30 min；⑥关节活动时有骨擦音（感）。综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥条者。

1.2.2 中医诊断、辨证标准 符合《中药新药临床研究指导原则》[2]中痹病的“寒湿阻络证”（肢体关节冷痛沉重或肿胀，局部畏寒、皮色不红、触之不热、遇寒痛增、得热痛减，舌胖，质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦紧或弦缓）和“瘀血阻络证”（肌肉、关节疼痛剧烈，多呈刺痛感，部位固定不移、痛处拒按，局部肿胀可有硬结或瘀斑，或面色暗黧、肌肤干燥无光泽，口干不欲饮，舌质紫暗，有瘀斑、脉沉细涩）者。每位患者均签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①1周内服用其他药物或使用其他方法治疗者。②膝关节有肿瘤、开放性外伤、结核、化脓性炎症；患发热、严重心脑等脏器疾病及精神障碍者。③膝部皮肤感觉障碍或严重过敏体质者。④未完成疗程而无法判断疗效者。

1.3 方法

1.3.1 治疗组 方药组成：当归15 g、桂枝 30 g、细辛 15 g、威灵仙 30 g、羌活 15 g、独活 15 g、赤芍 15 g、乳香 15 g、没药15 g、苏木 15 g、红花 15 g。 1 剂/d，煎取药液 1500～2000 ml放入自制的膝关节熏洗器中，先对患膝熏蒸30 min，待药液温度降至（或兑入凉药液）45～48℃再对患膝淋洗10 min，1次/d。疗程为3周。

1.3.2 对照组 用棉布袋包裹与治疗组相同的中药，蒸煮榨干并降至合适的温度后敷裹患膝进行热敷30 min，药袋温度下降再加热。热敷完毕用远红外理疗器（KH型，北京康诺达尔生理技术研究所生产）照射10 min，1次/d。疗程为3周。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛评分 采用视觉模拟评分法（10 cm VAS）评分，1～10分，治疗前后由患者自已打分。

1.4.2 功能评分 参考Lequesne骨关节炎疼痛功能指数[3]制订：①膝关节休息时疼痛或不适：无痛0分，轻度疼痛、不影响工作1分，较重、不影响睡眠2分，重、影响睡眠3分。②晨僵：无晨僵 0分，僵硬＜10 min为 1分，10～20 min为 2分，20～30 min为3分。③膝关节运动痛：上下楼轻度痛、屈伸无影响1分，上下楼明显痛或下蹲疼痛2分，平路行走时疼痛3分。④压痛：重压时疼痛1分，中度压力疼痛2分，轻压即痛3分。⑤肿胀：无肿胀0分，稍肿、膝眼清楚1分，肿胀、膝眼不太清楚2分，膝眼不清、浮髌试验（+）3分。⑥由坐位站起：无需手帮助0分，需手帮助1分。⑦行走能力：无限制0分；步行＞1 km但受限制1分，步行大约1 km或15 min 2分，步行 500～900 m 或 8～15 min为 3 分，步行 300～500 m为4分，步行100～300 m为5分，步行＜100 m为6分；⑧日常生活：无困难0分，有困难1分，不能2分。⑨上、下标准高度楼梯：能0分，有困难1分，不能2分。⑩下蹲或弯曲膝关节：能0分，有困难1分，不能2分。不平路行走能力：能0分，有困难1分；不能2分。总分30分。

1.5 疗效判定标准

临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，Lequesne总积分减少[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%]≥90%；显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限制，总积分减少≥70%或＜90%；有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，总积分减少≥30%或＜70%；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，总积分减少＜30%。总有效=临床控制+显效+有效。

疗程开始前和结束后1 d由我科经过统一评分标准培训的主治医师进行功能评分并进行疗效判定。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.10统计软件，计量资料用t检验，数据以均数±标准差（）表示，计数资料用 χ2检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗后VAS评分与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组VAS评分比较，差异有统计学意义（P=0.039）。 见表 1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较（，分）

表1 两组治疗前后VAS评分比较（，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P=0.039

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组对照组50506.82±0.666.54±0.611.04±1.26*△2.26±1.69*

2.2 两组治疗前后Lequesne指数积分比较

两组患者治疗后Lequesne指数积分与治疗前比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；治疗后，两组Lequesne指数积分比较，差异有统计学意义（P=0.049）。见表2。

表2 两组治疗前后Lequesne指数积分比较（，分）

表2 两组治疗前后Lequesne指数积分比较（，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，△P=0.049

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组对照组505017.28±2.1716.58±2.253.00±3.10*△5.76±4.21*

2.3 两组临床疗效比较

治疗组临床控制率及总有效率与对照组比较，差异均有统计学意义（χ2=4.596，P=0.032；χ2=4.891，P=0.027）。 见表 3。

表3 两组临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

骨关节炎（OA）的病因和发病机制尚未完全明确，其主要临床表现是疼痛、功能障碍。OA患者疼痛机制是多因素的，可能是由于骨的重塑部位增生所致，也可能是软骨下微骨折、骨赘刺激关节囊、关节周围肌肉痉挛、骨血供减少、骨内压增高以及滑膜炎症所致[4]。目前还没有办法治愈OA，但可以通过积极治疗缓解疼痛，改善功能，防止疾病进展。

中医认为，该病以肝肾亏虚为基础，肝肾亏损，筋骨失荣，复因外伤、劳损、风寒湿邪乘虚入侵而致寒凝湿蕴瘀痹关节筋脉，气血痹阻，发为骨痹。据临证观察，KOA出现红肿热痛属“热痹”者极其少见，即使有也是合并急性滑膜炎或滑囊炎的缘故。几乎所有KOA局部症候都具有中医辨证属于“寒”和“瘀”的主要特征：关节疼痛，拘挛（晨僵）或屈伸不利，遇寒痛增、得热则舒；痛有定处，痛处拒按等。按“急则治其标”的原则，KOA的治疗应散寒行瘀为宜。最近国内学者在一项血清炎性细胞因子IL-1、IL-6与KOA患者不同中医证型相关性研究中发现，KOA患者血清IL-l和IL-6的水平明显高于健康对照组，血清IL-1和IL-6水平在瘀血阻滞型中最高，阳虚寒凝型次之，肾虚髓空型最低[5]。此为临床认识KOA的中医辨证规律以及从“寒”、“瘀”论治KOA提供了理论依据。本研究所选用方药由当归四逆汤加减而成，其中桂枝、羌活、独活、细辛、威灵仙诸药温经散寒通络；当归、赤芍、苏木、红花、没药、乳香等活血化瘀、止痛。现代药理研究表明，温经散寒类药物可通过抑制炎症灶前列腺素合成，从而使炎症减轻、消除，而有抗炎镇痛作用。其中，细辛抗炎机制除增强肾上腺素皮质功能外，对炎症过程的炎症介质释放、结缔组织增生等环节均有抑制作用；当归能降低毛细血管通透性、抑制PGE2合成，抑制某些炎症物质如5-HT释放以及抑制血小板聚集、抗血栓形成[6]。动物实验证明，活血化瘀药能改善骨内血液流变状态及血流动力学，从而达到保护软骨、防止骨性关节炎的作用[7]。熏洗、热敷治疗KOA，除药物通过皮肤直接进入体内，发挥其抑制滑膜炎症、降低关节内压等药理作用外，还有温热对局部的理化作用，使组织充血，代谢改善，氧化乳酸；通过神经、体液机制使血管扩张，改善局部血液循环、缓解疼痛引起的肌紧张和肌痉挛。

本研究结果表明，以温热辛散之品为主，从“寒”、“瘀”论治KOA，使得“寒遇热则散”、“血得热则行”，十分切合KOA的病理机制和中医辨证施治法则，能显著缓解病变关节疼痛，改善关节功能。

治疗组疗效更为明显，可能是由于中药熏蒸及烫洗可以通过药与热的协调作用，使药物直达病所，可以有效地消除关节囊及滑膜炎症，松解关节粘连，恢复关节囊和关节韧带弹性，改善骨内微循环，降低骨内压，直接改善疼痛[8]；并且其热蒸汽和药液对整个关节的温热治疗比对照组更为充分，接触面积更广，能更好发挥药疗和热疗双重作用，值得推广运用。

[1]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中华骨科杂志,2007,27(10):794.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出社,2002:210.

[3]Lequesne MG,Amson M.Indices of severity in osteoarthritis forweight bearing joints[J].J Rheumatol,1999,27(Suppl):16-18.

[4]谢利民.骨关节炎诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2008:25-35.

[5]武永利,张跃全.膝骨性关节炎患者中医辨证分型与血清IL-1和IL-6水平的相关性研究[J].辽宁中医杂志,2008,35(9):1289.

[6]黄春林,朱晓新.中药药理与临床手册[M].北京:人民卫生出版社,2006:197-654.

[7]黄涛,徐传毅.活血止痛汤治疗早期骨性关节炎的实验研究[J].中医正骨,1999,11(5):32-33.

[8]奚好君.综合疗法治疗膝关节骨性关节炎80例[J].光明中医,2009,24(2):333.