张 健，胡优威，谭益云

湖南省湘潭市中心医院脊柱外科，湖南湘潭 411200

多节段脊髓型颈椎病的临床特点是脊髓受压范围广泛，神经受损严重，其临床诊治相对复杂。2008年1月～2010年6月，我院采用颈前路经椎间隙减压植骨融合内固定术[1]治疗老年多节段脊髓型颈椎病76例，获得了满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组76例患者中，男42例，女34例；年龄60～76岁，平均66岁；临床主要表现为四肢麻木乏力、行走持物不稳、躯干束带感、腱反射亢进、双手Hoffman征阳性等进行性脊髓损害加重症状；术前均常规行颈椎正侧位及颈椎MRI检查明确诊断，其中 C3～6病变 30 例，C4～726 例，C3～720 例。

1.2 手术方法

患者仰卧，颈后部垫起，头颈自然后伸，气管内插管全麻。颈前右侧横切口或胸锁乳突肌前内侧斜切口，暴露术野。在拟减压椎间隙相邻的上下椎体置入椎体钉，采用Caspar撑开器撑开至椎体周围软组织有一定张力后，维持于正常椎间隙的高度，切除病变的椎间盘。以小号枪式咬骨钳小心去除残余椎间盘、骨赘及骨化的后纵韧带，使脊髓和神经根彻底减压。减压后，在保持椎间盘上下骨性终板完整性的前提下，用小刮匙刮除软骨终板至骨面渗血。然后置入与椎间高度和形状（弧形或楔形）一致的预填人工骨或自体减压骨的经前路椎间融合器（Cage）（AO synthes公司生产）。Cage的大小紧贴上下终板，不宜过松或过紧。依次同法减压需要手术的各病变节段，并置入型号合适的Cage。选择长度合适的钛板，适当预弯后用单皮质螺钉固定于椎体前方。C形臂X线机透视内固定准确无误后，逐层缝合伤口。术后常规使用抗生素、激素、脱水剂和神经营养药物3～5 d，24 h后颈托保护下坐起或下地活动，颈托保护6～8周。

1.3 疗效评价

收集所有患者的术前颈椎正侧位X线片，术后1周内及2、6、12个月复查颈椎正侧位及伸屈侧位X线片，观察内固定位置和植骨融合情况。按日本矫形外科学会（JOA）评分法评价术前及末次随访时的神经功能。术前及末次随访时行颈部功能障碍指数（NDI）评定[2]，1年后进行Odom's临床疗效评定[3]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 12.0软件包进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术时间90～120 min，平均110 min；术中出血60～150 ml，平均90 ml。术中未出现并发症，无切口感染和死亡病例。1年后随访，JOA评分较术前明显提高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；NDI较术前明显降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表 1。Odom's临床疗效评定：优 22 例，良44例，中10例，优良率为86.8%。1例患者的颈椎影像学表现见图1。图1为患者李某，男，68岁，四肢麻木乏力、行走持物不稳1年，诊断为多节段脊髓型颈椎病，其中，图1a为C4～6椎间隙变窄，但颈椎生理曲度还存在；图1b为C4～6椎间隙高度恢复，颈椎生理曲度良好；图1c为椎间隙减压彻底，脊髓形态恢复良好；图1d为C4～6椎间隙的内固定位置良好，植骨融合，颈椎曲度维持良好。

表1 76 例患者手术前后 JOA、NDI比较（）

表1 76 例患者手术前后 JOA、NDI比较（）

注：与术前比较，*P＜0.01

术前1年后时间 例数7676 JOA评分（分）9.4±1.313.8±1.5*NDI（%）19.5±2.97.6±2.1*

图1 多节段脊髓型颈椎病前路减压植骨融合术的术前、术后影像学表现

3 讨论

脊髓型颈椎病的病理学基础是椎间盘退变，由于脊髓或血管受压，导致患者出现相应的临床症状。影像学上常表现为3个或3个以上的颈椎椎体后缘骨质增生、骨赘形成及椎间盘变性、突出等多种病理性改变[4]。手术治疗的目的在于彻底解除病变节段对脊髓的压迫，防止病情进一步恶化，并重建颈椎序列的稳定性，从而最大限度地改善临床症状。

颈前路手术减压可以直接解除来自脊髓前方的压迫，是目前治疗脊髓型颈椎病的有效方法[5-6]。其方法主要包括椎体次全切除减压和椎间盘切除减压两种术式。椎间盘切除减压植骨融合内固定术能有效去除由椎间盘或骨赘所造成的神经压迫，术中采用自体髂骨移植，并用刮匙刮除终板软骨至骨面轻微渗血，使植入骨得到血窦提供的丰富血运，从而促进骨愈合的进程。而Cage的应用不但能够提供承载负荷的支撑，防止出现塌陷，还能够获得矢状位平衡的改善、恢复生理的椎间高度，并且能够避免供骨区并发症。此外，使用颈前路钉板系统提供了骨和软组织切除术后的脊柱即刻稳定性，保持压力维持植骨块于良好位置，允许患者早期活动，促进了植骨愈合，缩短了植骨融合时间[7]。

前路手术位于气管、食管后方，减压区域毗邻脊髓和神经根，因此存在损伤神经、气管、食管的风险。在低位暴露手术视野时，尤其需保护喉返神经及主动脉弓。手术切口入路时应注意勿损伤甲状腺、颈部大血管、气管及食管，尽可能钝性分离；只用小号枪式咬骨钳和小刮匙小心处理椎体后缘韧带和骨赘，防止损伤硬膜。不能过分讲究彻底清除压迫导致脊髓医源性损伤；骨窗前宽后窄，置入Cage时不宜过深以防压迫硬膜损伤脊髓；螺钉长度适当，钛板需适当预弯以符合颈椎曲度。

综上所述，颈前路经椎间隙减压植骨融合内固定术是治疗老年多节段脊髓型颈椎病较好的手术方式，可获得较满意的临床效果。

[1]游浩,刘洋,陈方舟,等.多节段脊髓型颈椎病的前路手术治疗[J].临床骨科杂志,2009,12(4):396-398.

[2]苏庆军,海涌,王庆一,等.前路减压植骨融合治疗脊髓型颈椎病[J].实用骨科杂志,2010,16(1):1-4.

[3]林秋水,王新伟,袁文,等.前路经椎间隙减压植骨融合术治疗老年多节段脊髓型颈椎病的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(7):562-566.

[4]Seifert V,Stoke D.Much segmental cervical spindles treatment by spondylectomy,microsucal decompression,and osteosynthesis[J].Neurosurg,2010,29:498-503.

[5]陈鸣,陈金传,李钦亮,等.颈髓钳夹型颈椎病Ⅰ期前后联合入路手术治疗的近期疗效分析[J].中国当代医药,2009,16(20):42-43.

[6]Brodke DS,Klimo P Jr,Bachus KN,et al.Anterior cervical fixation:analysis of load-sharing and stability with use of static and dynamic plates[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(7):1566-1573.

[7]Caspar W,Geisler FH,Pitzen T,et al.Anterior cervical plate stabilization in one-and two-level degenerative disease:overtreatment or benefit[J].J Spinal Disord,2008,11(1):1-11.