王勇

上海浦南医院普外科，上海 200125

手术是甲状腺疾病常见的外科治疗手段。由于甲状腺部位解剖结构复杂，神经、血管、淋巴管丰富，因此极易出现各种并发症，术后粘连是常见的并发症之一[1]。术后粘连不仅影响审美要求，同时也影响发声、吞咽及颈部活动等。如何减少甲状腺术后粘连是外科领域的长期课题，包括改良术式、改良引流物放置途径和种类或不放置引流、保留甲状腺被膜等。本研究通过对我院收治的甲状腺手术患者，在常规的甲状腺次全切除手术基础上，实施术后不放置引流、保留甲状腺被膜及其在术中彻底止血后给予防粘连材料医用透明质酸钠凝胶预防术后粘连，取得了良好的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入条件 为验证实施不引流、保留甲状腺被膜应用透明质酸钠等预防粘连措施后的实验效果，特规定纳入本研究的手术病例均为具备实施甲状腺双侧次全切除术适应证的患者。手术医生均为具有多年临床经验的具备甲状腺次全切除术资质的临床副主任医师以上操作。

1.1.2 分组 采用统一入组条件，对入组患者均告知手术实施方案，在征求患者意愿的基础上，实施分组，研究采用一一对应的原则，分为对照组和观察组，比例为1∶1。

1.1.3 基本资料 2007年9月～2010年9月，完成全部设计的研究病例数 100 例，男:女=34:66，年龄 19～68 岁，平均（39.7±5.2）岁。 其中，对照组 50 例，男∶女=17∶33，平均年龄（38.9±4.7）岁；观察组 50 例，男∶女=17∶33，平均年龄（40.2±5.3）岁。病种情况为结节性甲状腺肿35例 （对照组∶观察组=17∶18），甲状腺瘤45例（对照组∶观察组=23∶22），甲状腺功能亢进20例（对照组∶观察组=10∶10），入选患者均符合甲状腺次全切除术指征，术后均做病理检查，无异常。两组平均年龄、男女患者比例、病种等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例均做颈部低领状切口，在颈阔肌与颈前肌群之间分离皮瓣，沿颈白线入路切开颈前肌与甲状腺外科被膜，用食指分别伸入肌层下分离、轻柔钝性分离颈前肌群与甲状腺组织，以甲状腺拉钩向两侧牵开颈前肌群，充分暴露双侧甲状腺组织，根据病情要求切除甲状腺，以可吸收性缝线结（缝）扎腺体切面各出血点，喷洒微孔多聚糖止血粉，以干纱布按压充分止血2～3 min后，用生理盐水充分浸润纱布，轻轻揭除纱布块，以生理盐水冲洗创面，观察有无活动性出血后，吸出残液，以细丝线对拢或内翻缝合甲状腺被膜，覆盖粗糙腺体切面，创腔彻底止血后灌满生理盐水，观察有无活动性出血，以单股合成可吸收线依次缝合颈白线、颈阔肌及皮肤。对照组于胸骨上窝皮肤戳窗经颈白线切口下端放置橡胶管于甲状腺两侧，于术后24～48 h拔除引流管。实验组于术中切除甲状腺病灶后，取医用透明质酸钠3～6 ml均匀涂抹于甲状腺创面、颈前肌群深面以及颈阔肌深面。对照组创面未涂抹医用透明质酸钠。

1.3 观察指标和评定标准

两组患者于术后7 d观察皮下积液、切口感染、血肿及切口愈合情况。两组患者均于术后6个月随访，根据临床症状和颈部B超检查判断粘连情况。

评定标准：根据临床症状表现对粘连情况进行分级，轻度为颈部轻微异物感、不适感；中度为吞咽时有牵拉、异物感明显、瘢痕牵动明显；重度为声音沙哑、费力，但声带无异常。

根据颈部B超检查判断是否粘连，观察吞咽时气管和腺体与前方组织问的相对移动情况，以不同步移动和同步移动两个等级标准分别判断是否粘连。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均为甲级愈合。其中观察组1例住院期间因颈部肿胀感明显穿刺抽液（＜10 ml）。观察组术后粘连发生率低于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。观察组术后显示同步移动（表示粘连）发生率低于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。 见表 1、2。

表1 术后临床症状表现评估结果比较[n（%）]

表2 B超检查结果比较[n（%）]

3 讨论

甲状腺手术为外科常见的手术，术后粘连是甲状腺术后最常见的并发症。如何减少术后粘连并发症的发生以及减轻术后粘连的严重程度，是普外科医生关注和研究的焦点，虽然通过改进手术技巧等有所减少，但仍然有较高的术后粘连的发生率[2]。

非手术技巧因素的甲状腺手术粘连预防措施得到了一定的发展，其中关于术后引流与否、同术后粘连发生情况相关性的研究表明，术后放置引流比不放置引流更易引发粘连[3]。术后不引流技术的关键是彻底止血，减少渗出。本研究过程中除使用常规的缝（结）扎止血技术外，还采用了微孔多聚糖止血材料进行按压止血，从而成功实现了甲状腺术后不引流技术。此项技术实施一定要在止血彻底、缝扎可靠的基础上完成，因此，彻底止血是关键。微孔多聚糖止血球是一种可吸收止血材料，具有止血迅速可靠，减少渗出的作用[4-5]，微孔多聚糖止血球的应用，是成功实施术后不引流技术的关键。

关于甲状腺术后保留甲状腺外科被膜覆盖缝合甲状腺切除后残基的做法，是有效减少术后粘连的有效措施，因此本研究也采用了这一技术。

透明质酸钠凝胶预防外科粘连的报道很多，已经成为外科手术预防术后粘连的经典防粘连材料，透明质酸钠用于防止外科术后组织粘连，降低粘连的发生率，在国内外的临床实践中得到大量应用，在甲状腺手术中的预防粘连作用和安全性亦有研究[6-7]，在普外科用于减轻腹部术后腹腔粘连，取得良好效果[8]。有研究[9]发现医用透明质酸钠在预防甲状腺术后粘连方面有令人满意效果，能显著改善患者的术后生活质量。此材料的应用也是观察组术后粘连发生率较低的主要因素之一。

综上所述，在普外科甲状腺手术中，采用术后不引流技术，结合透明质酸钠减少甲状腺术后粘连效果明显，具有较高的临床推广价值。

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