覃雪英 ，陆启峰 ，覃后继 ，黄美金 ，陆春雷

1.右江民族医学院附属医院感染科，广西百色 533000；2.右江民族医学院附属医院急诊科，广西百色 533000

重型肝炎合并肝肾综合征（hepatorenal syndrome）病死率极高，是严重危害人类健康的疾病之一，目前尚无特效疗法，寻找有效的治疗方法，提高抢救成功率，是临床医师一直探讨的问题。本研究将36例重型肝炎合并肝肾综合征患者在常规内科治疗加血浆置换术的基础上联合大黄灌肠治疗，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年2月～2010年12月我院感染科收治的重型肝炎合并肝肾综合征患者76例，其中，男49例，女27例；年龄13～69岁，平均（42.0±4.1）岁。 入选患者均符合 2000年全国病毒性肝炎会议制订的重型病毒性肝炎诊断标准[1]，所有患者均存在肝肾综合征，排除原发性肾脏疾病和其他引起急性肾功能衰竭的病因。肾功能衰竭（肝肾综合征）的诊断以血清肌酐（Cr）＞133 mol/L、日尿量＜500 ml、尿钠＜10 mmol/L、血清钠＜130 mmol/L、经补液治疗后无明显好转为标准。其中，急性重型肝炎6例，亚急性重型肝炎5例，慢性重型肝炎65例。将患者分为两组：A组40例，男25例，女15例，平均年龄（43.0±3.6）岁，其中，急性重型肝炎3例，亚急性重型肝炎3例，慢性重型肝炎34例；B组36例，男24例，女12例，平均年龄（42.0±4.5）岁，其中急性重型肝炎3例，亚急性重型肝炎2例，慢性重型肝炎31例；A、B两组患者在性别、年龄、疾病构成、治疗前各类血液指标方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。另选取30例年龄、性别与A、B组相匹配的门诊健康体检者作为正常对照组（C组）。

1.2 方法

A组：①卧床休息；②输注人血白蛋白及新鲜血浆、保肝、防治感染；③扩容，给予利尿剂，补充热量，维持水、电解质及酸碱平衡等；④配合人工肝血浆置换术。方法：使用北京伟力血液净化WLXGX-888型血液净化装置及配套的膜式血浆分离器、管路，在恒温治疗室内心电监护下行股静脉插管，建立体外循环，每次分离血浆量2500～3000 ml，血流速度80～100 ml/min，血浆分离速度为血流速度的25%～30%，并补充等量新鲜冰冻同型血浆，根据凝血酶原时间应用首剂肝素，治疗中根据血流情况追加肝素，血浆置换前常规应用地塞米松、非那根、钙剂等预防不良反应，每例患者共行血浆置换治疗3次，每隔3 d置换1次。B组：在A组治疗基础上联合大黄煎剂灌肠治疗，方法为每次以大黄40 g煎液100 ml灌肠，每日2次，每次保留1 h以上。疗程2周。

1.3 观察指标与操作方法

A、B两组患者均在开始治疗前及治疗2周后抽取静脉血，C组空腹12 h以上采集静脉血。每次采集5 ml，室温静置 1 h，离心（3000 r/min）5 min，取上清液，-20℃保存。 血生化检测采用自动生化分析仪（日本奥林巴斯-100）测定。凝血酶原时间（PT）采用半自动血凝仪（倍肯-4BC）测定，严格按照试剂盒说明进行操作。

1.4 疗效判断标准

参照文献[2]评判。显效：意识清醒，腹水消退，并发症控制，电解质紊乱纠正，24 h 尿量＞1500 ml，血尿素氮（BUN）、Cr降至正常。有效：意识清醒，腹水明显减轻，并发症基本控制，电解质接近正常，24 h 尿量＞1000 ml，血 BUN、Cr含量均下降，但高于正常值。无效：临床症状、体征、实验室检查与治疗前无变化。总有效率=（显效例数+有效例数）/本组总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后血清生化指标及尿量的变化情况比较

两组治疗前血清钾、钠、BUN、Cr、总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活动度（PTA）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组各项指标均较治疗前改善（P＜0.01），B组治疗后各项指标改善程度均优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05 或 P＜0.01），BUN、Cr和血清钾与C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组治疗后BUN、Cr和血清钾与C组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。两组尿量均较治疗前明显增加，差异有高度统计学意义 （P＜0.01）。 见表 1。

表1 A、B两组治疗前后各类血液指标及尿量比较（）

表1 A、B两组治疗前后各类血液指标及尿量比较（）

注：与治疗前比较，▲P＜0.01；与 A 组治疗后比较，△P＜0.05，◆P＜0.01；与 B 组治疗后比较，※P＞0.05；“-”为 C 组未检测项目

组别 例数 时间40 PTA（%）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L） K+（mmol/L） 尿量（ml/d）A组B组36治疗前治疗后治疗前治疗后C组30 TBIL（μmol/L）353.9±120.4152.6±75.4▲357.4±126.3108.5±43.8▲△-ALT（U/L）329.8±159.3101.5±35.5▲325.8±155.175.6±27.5▲◆-ALB（g/L）31.6±4.735.3±2.2▲29.9±4.637.2±1.8▲◆-28.3±7.263.6±17.3▲27.8±7.485.8±17.9▲◆-16.6±6.69.2±3.4▲17.8±3.67.6±2.1▲△6.8±2.6◆※361.6±88.6176.2±30.6▲371.2±76.3116.4±10.6▲◆118.4±20.1◆※6.2±1.64.9±0.6▲6.6±0.83.8±0.4▲◆3.9±0.2◆※423.1±120.31106.8±150.6▲406.2±110.31836.1±180.4▲◆-

2.2 疗效比较

治疗后A组显效9例，有效14例，无效17例，总有效率为57.5%；B分别为10、19、7例，总有效率为80.6%，两组总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=4.661，P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组疗效比较[n（%）]

2.3 不良反应

治疗组36例共进行血浆置换108次，其中6例次出现手足及口唇发麻，8例次出现胸部紧束感，1例次出现低血压，4例次出现皮肤瘙痒及荨麻疹，均经对症处理后症状消失，并能继续完成血浆置换治疗；大黄煎剂灌肠治疗过程均无任何不良反应。

3 讨论

肝肾综合征是肝硬化或其他严重肝病时发生的一种预后极差的严重并发症，以肾功能衰竭、血流动力学改变和内源性血管活性系统激活导致肾小球滤过率降低为特征，临床以少尿或无尿及血尿素氮、肌酐升高等为主要表现，但肾脏无器质性病变[3-4]。在重型肝炎患者中，肝肾综合征发生率为60%～80%。其发病机制复杂，肝功能衰竭时多种因素造成舒血管物质生成增加，累及循环系统，引起外周动脉舒张阻力下降，导致肾血流量下降。有学者[5]提出肝肾综合征的二次打击学说，即肝功能障碍、肝源性门脉高压所导致的内脏血管扩张是肝肾综合征的基础，为第一次打击；各种导致有效动脉内血容量降低或肾血管收缩的因素（内毒素血症、利尿过度、消化道出血等）可促肝肾综合征发生，为第二次打击。另外，一些有害细胞因子生成增多也可能成为HRS的发病因素。目前肝肾综合征的治疗主要是针对原发病治疗，临床上以保肝、防治感染、维持水及电解质平衡、血管活性药物、利尿剂的应用和血液净化等综合治疗为主要措施，而肝肾综合征的好转多取决于原发病的好转及诱因的去除，但临床效果往往不明显，因此，临床医生一直在研究尽可能有效的中西医结合治疗方法以提高抢救成功率。

血浆置换是我国目前应用最为广泛的人工肝治疗方法。其作用机制主要是应用机械性血液净化原理，能清除大、中、小各种分子量的有害物质，包括内毒素、短链脂肪酸以及和白蛋白结合的芳香族氨基酸、胆汁酸、胆红素、酚、硫醇、吲哚等毒素，同时用新鲜冰冻血浆补充凝血因子、调理素等活性物质，改善和恢复患者的体液免疫、细胞免疫功能，抑制疾病的发展，在重型肝炎的治疗中显示了重大的支持作用。本研究中A、B两组患者治疗后症状、体征、肝肾功能、电解质及尿量均较治疗前明显改善（P＜0.05），说明血浆置换治疗肝肾综合征是切实有效的。

近年来中药治疗重型肝炎取得了长足的进步，尤其是中药大黄在肝病领域的应用极为广泛。大黄具有活血化瘀、导泻的作用，加速肠道内毒素的排泄，减少毒素的吸收，减少毒物对肝肾功能的进一步损害，扩张胆管，起到利胆退黄的作用[6]，并通过影响氨基酸的代谢降低血中尿素氮和肌酐含量，降低血BUN、Cr的含量，从而降低病死率[7]。由于一些细胞因子在肝肾综合征的发病机制也中起着重要的作用，笔者推测降低血清中各种有害细胞因子水平对肝肾综合征治疗有一定作用，有文献[8]报道，血浆置换联合大黄灌肠治疗能有效降低血清多种有害细胞因子的水平，从分子生物学角度给笔者的推测提供了治疗根据。本研究使用血浆置换联合大黄灌肠治疗肝肾综合征36例，肝肾功能及电解质均较治疗前明显改善，各项血液指标、尿量及总有效率与A组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01），而且BUN、Cr及血清钾水平接近C组（P＞0.05），可见血浆置换联合大黄灌肠治疗肝肾综合征，两者发挥协同作用，疗效显著，不良反应少，安全可靠，值得临床推广应用。

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[2]金云.持续静脉血液透析滤过对肝肾综合征的近期疗效观察[J].临床荟萃,2001,16(10):447.

[3]Angeli P,Merkel C.Pathogenesis and management of hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis[J].J Hepatol,2008,48(Suppl 1):S93-103.

[4]Mc Cormick PA,Donnelly C.Management of hepatorenal syndrome[J].Pharmacol Ther,2008,119(1):1-6.

[5]Wong F,Blendis L.New challenge of hepatorenal syndrome:prevention and treatment[J].Hepatology,2001,34(6):1242-1251.

[6]陈庆仁,刘江峰,许国容,等.川芎嗪联合酚妥拉明与大黄治疗肝硬化并肝肾综合征的疗效观察[J].临床肝胆病杂志,2008,24(5):382-383.

[7]闫彩文,郭霞,王韶峰,等.前列地尔联合中药保留灌肠治疗肝肾综合征的疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,10(8):733.

[8]覃雪英,陆启峰,覃后继,等.血浆置换联合大黄灌肠治疗对重型肝炎患者血清细胞因子的影响[J].实用医学杂志,2009,25(11):3801-3803.