武 荣，韩良荣，李 娜，郑国方

扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院新生儿科，江苏淮安 223002

胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）目前是新生儿常见的危重疾病之一，常需要重症监护[1]。MAS并发呼吸衰竭仍然是目前新生儿死亡的主要原因，传统的治疗方法是常频通气、持续气道正压通气（CPAP）、呼吸性碱中毒和血管扩张剂等。目前已经逐渐被同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）、 高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）、肺表面活性物质治疗和吸入NO代替治疗等[2]。德国Stephan公司生产的Stephanie呼吸机，其具有独特的通气模式，即其可以在HFOV基础上叠加SIMV，目前国内应用该模式治疗MAS的报道不多，笔者应用此模式治疗了12例相关患儿，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2010年12月在我科新生儿重症监护室（NICU）住院治疗，需机械通气并符合胎粪吸入综合征诊断的新生儿12例，其中，男5例，女7例；胎龄37～41周；出生体重2650～3850 g；阴道分娩9例，剖宫产3例；1 min Apgar评分 0～3分 3例，4～7分 8例，8～10分 1例； 合并气胸2例。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 保暖，抗生素预防感染，给予碱性药物，维持水电解质平衡，多巴胺和（或）多巴酚丁胺维持心血管功能，合并气胸者行胸腔闭式引流。

1.2.2 采用Stephanie呼吸机治疗 ①HFOV参数设置及调节。HFOV应用方法因疾病而异。本实验采用最小压力策略，先将震荡频率（f）设为 10 Hz，振幅（△P）为 35～50 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），初调以看到或触到胸部明显振动，根据PCO2调整△P和f；平均呼吸道压（Pmean）从 10 cm H2O开始；当氧合不理想时，再适当调高Pmean，每隔10 min增加1～2 cm H2O，可增至 15～20 cm H2O；最终目标是维持正常氧合，即 FiO2＜0.6 时，SpO2＞85%。以实现经皮氧饱和度＞0.9，胸片示膈肌位于第8～9后肋为宜[3]；一旦FiO2＜0.6和血气正常，即优先下调Pmean。②SIMV参数设置。呼吸频率（RR）为5次/min，吸气时间（IT）为 0.36 s，吸气峰压（PIP）为 16 cm H2O，触发为2 cm H2O。

1.3 观察指标

观察通气后 1、6、12、24、48 h 心率（HR）、血压（BP）、血气分析、氧合指数（OI）和呼吸机参数的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料数据均用均数±标准差（）表示，比较采用方差分析，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

12例 MAS的患儿行 HFOV＋SIMV通气 48 h后，当FiO2≤0.4、Pmean≤8 cm H2O时考虑停止高频通气，转为SIMV 过渡，均顺利撤机；平均通气时间为（71±17）h，平均住院时间为（13±3）d，未出现肺支气管发育不良合并症，均治愈出院。

2.2 治疗期间血气、血压和心率的变化

见表1。由表1可知，HFOV通气治疗48 h内，pH值、PaCO2、HR、平均动脉压在各个时间点比较，差异均无统计学意义（F=1.691，P=0.165；F=2.151，P=0.087；F=1.095，P=0.386；F=0.764，P=0.553）；氧合指数逐渐下降，在各个时间点比较，差异有统计学意义（F=12.996，P=0.000）。

表1 血气、心率和血压变化（）

表1 血气、心率和血压变化（）

通气时间16122448 F值P值（h） pH 值 PaCO2（mm Hg）7.341±0.0507.371±0.0457.368±0.0447.382±0.0387.379±0.0361.6910.16542.8±4.239.2±4.538.8±4.740.4±4.342.0±2.52.1510.087 OI 13.1±2.610.8±3.19.8±2.48.4±2.16.4±1.812.9960.000 HR（次/min）139±6136±7140±7137±6138±61.0950.368平均动脉压（mm Hg）55±555±555±457±555±50.7640.553

2.3 呼吸机参数的变化

见表2。由表2可知，HFOV通气48 h内，所需的平均气道压力明显下降，各个时间点比较，差异有统计学意义（F=8.712，P=0.000）；所需的 FiO2逐渐下降，各个时间点比较，差异有统计学意义（F=29.095，P=0.000）；所需△P及f逐渐下降，各个时间点比较，差异有统计学意义（F=5.587，P=0.001；F=4.795，P=0.002）。

表2 呼吸机参数变化（）

表2 呼吸机参数变化（）

通气时间（h） FiO2 0.60.50±0.050.47±0.040.43±0.040.40±0.040.32±0.0529.0950.000016122448 F值P值△P（cmH2O）4042±441±340±338±337±35.5870.001 f（Hz）1010.0±1.19.8±0.99.8±0.99.3±0.88.7±0.54.7950.002 Pmean（cm H2O）1012±311±211±210±28±18.7120.000

3 讨论

MAS是一个十分复杂的综合征，呼吸窘迫的严重程度从轻微到严重呼吸衰竭，持续肺动脉高压，甚至死亡。了解其病理生理有助于确定合适的治疗策略，包括持续气道正压通气、常规机械通气、HFOV、液体通气、比例辅助通气、一氧化氮吸入、表面活性物质和体外膜肺等[4-7]。

在众多的呼吸模式中，HFOV由于可以使用最高的平均呼吸道压而与之相匹配的却是最低的潮气量，因而是临床公认的肺保护通气策略，是一种安全有效的呼吸模式[8]。HFOV具有增加肺复张和减少肺损伤的作用，比常规机械通气有较好的肺部氧合效果、较少的炎症反应、较低的呼吸道压力及较少的机械通气性肺损伤[9-10]。HFOV在较低的吸入氧浓度和呼吸道压力条件下即可进行有效气体交换，可减少常频机械通气中压力扩张和收缩周期中的波动从而避免气压伤[11]。早用高频振荡通气可以减少持续性肺动脉高压的发生[12]。

但有分析表明，没有证据显示HFOV治疗可降低病死率，而且与常频机械通气比较，没有确切的证据说明HFOV作为首选通气方案治疗早产儿急性肺功能不全更有效[13]。

HFOV叠加低频率SIMV时，相当于在HFOV治疗过程中间断地扩张肺，有利于防止肺不张和气体闭陷。为了减少SIMV所致的机械性肺损伤，笔者在研究中设置SIMV时，使用较少的呼吸次数，较低的呼吸道峰压和较短的吸气时间。本实验结果表明，HFOV＋SIMV可以明显改善MAS患儿的氧合和通气；对心率和血压无明显影响。

MAS早期，胎粪堵塞气道是突出问题，通气频率太高（15 Hz）可加重原有的气体潴留，选用低频率（10 Hz）可避免出现高碳酸血症，低频率的另一优点是可以减慢胎粪颗粒进入支气管树，为胎粪从气道清除提供“较长”的时间[14-15]。曾健生等[16]报道，使用Sensoe Medics 3100A治疗MAS时，早期呼吸机参数Pmean为20 cm H2O左右，f为13 Hz左右；与本研究结果差异较大（Pmean为10 cm H2O左右，f为10 Hz左右），这可能与使用呼吸机不同、患儿疾病严重程度不同及所采用通气策略不同有关。有待于进一步多样本的临床研究来探讨HFOV治疗MAS最佳的呼吸机参数调节方法。

综上所述，使用HFOV＋SIMV模式和采取的最小压力策略治疗MAS是安全有效的。

[1]Singh BS,Clark RH,Powers RJ,Spitzer AR.Meconium aspiration syndrome remains a significant problem in the NICU:outcomes and treatment patterns in term neonates admitted for intensive care during a tenyear period[J].J Perinatol,2009,29(7):497-503.

[2]Bhutani VK.Developing a systems approach to prevent meconium aspiration syndrome:lessons learned from multinational studies[J].J Perinatol,2008,28(Suppl 3):30-35.

[3]Keszler M,Durand DJ.Neonatal high-frequency ventilation,past,present,and future[J].Clinics in Perinatology,2001,28:579.

[4]Goldsmith JP.Continuous positive airway pressure and conventional mechanical ventilation in the treatment of meconium aspiration syndrome[J].J Perinatol,2008,28(Suppl 3):49-55.

[5]Dargaville PA,Copnell B,Mills JF,et al.Randomized Controlled Trial of Lung Lavage with Dilute Surfactant for Meconium Aspiration Syndrome[J].J Pediatr,2011,158(3):383-389.

[6]李云,武荣.比例辅助通气在胎粪吸入综合征治疗中的应用[J].中国医疗前沿,2009,4(24):34-39.

[7]Khaja WA,Bilen O,Lukner RB,et al.Evaluation of heparin assay for coagulation management in newborns undergoing ECMO[J].Am J Clin Pathol,2010,134(6):950-954.

[8]Mireles-Cabodevila E,Diaz-Guzman E,Heresi GA,et al.Alternative modes of mechanical ventilation:A review for the hospitalist[J].Cleve Clin J Med,2009,76(7):417-430.

[9]Van Kaam AH,Haitsma JJ,De Jaegere A,et al.Open lung ventilation improves gas exchange and attenuates secondary lung injury in a piglet model of meconium aspiration[J].Crit Care Med,2004,32(2):443-449.

[10]Muellenbach RM,Kredel M,Said HM,et al.High-frequency oscillatory ventilation reduces lung inflammation:a large-animal 24-h model of respiratory distress[J].Intens Care Med,2007,33(8):1423-1433.

[11]唐军.高频振荡通气辅助治疗胎粪吸人综合征16例疗效观察[J].山东医药,2008,48(23):70.

[12]曹松霞.高频振荡通气在新生儿重症胎粪吸入综合征中的早期应用[J].西部医学,2006,18(5):591-592.

[13]周伟.高频振荡通气在新生儿疾病中的应用[J].广东医学,2005,26(7):876-877.

[14]Wiswell TE,Foster NH,Slayter MV,et al.Management of a piglet modol of the meconium aspiration syndrome with high frequency or conventional ventilation[J].AJDC,1992,146:1287-1293.

[15]Hachey WE,Eyal FG,Curtet E NI.High frequency oscillatory ventilation in piglet model of early meconium aspiration [J].Crit Care Med,1998,26:556-561.

[16]曾健生,李克华,崔玉涛,等.高频振荡通气治疗新生儿胎粪吸入综合征[J].中华儿科杂志,2001,39(4):195-197.