刘 莉，刘思源，陈红燕，彭丽章，涂庆琴

(中国人民解放军第44医院静脉药物调配中心，贵州 贵阳 550009)

目前，我国静脉用药调配中心(PIVAS)各方面的建设仍处于初级阶段。与单病区配置用药相比，静脉用药调配中心的药物集中配置，从发出医嘱申请到接收成品，需经数批工作人员、多个工作环节和核对工序流转，增加了发生差错的可能性[1]。我院静脉用药调配中心于2009年10月成立，运行初期，由于人员少，工作强度大，加之人员结构年轻，工作及管理经验不足，难免在工作中出现了各种配置差错。为了降低差错，确保临床用药安全，我中心针对工作中出现的问题，制订了相应措施，收到了良好的效果。

1 差错类型

主要可分为内部差错和外部差错两种类型。内部差错是指在处方调配过程中，被及时核对、纠正，未产生后果或造成浪费的差错。外部差错是指差错发生后，静脉用药调配中心未及时发现，送至病房后由病区护士核对发现的差错[2]。

2 差错原因

2.1 审方差错

临床医师不合理处方主要表现在用药配伍不当、溶剂选择不当、给药途径不对、给药时间间隔不当、给药剂量不当以及医嘱录入错误等方面。配伍不当，如氨茶碱0.125 g+尼可刹米1.125 g，静脉滴注;溶剂选择不当，如注射用泮托拉唑钠40 mg+5%葡萄糖注射液250 mL;给药时间间隔不当，如注射用头孢呋辛3 g静脉滴注，1次/d[3];药物剂量不当，10%葡萄糖注射液250 mL+10%氯化钾注射液10 mL;医嘱录入错误，如0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，错录为10 mL。一方面，如果审方药师对药物知识及配伍禁忌知识缺乏，就不能及时审核出不合理处方;另一方面，在打印输液标签时，未注意处方执行时间，错将晚上的处方改在上午配置。……