牛犇，田玉科

(华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，武汉 430030)

蛛网膜下腔阻滞(通常称为脊麻)因麻醉迅速而效果确切，对胎儿呼吸循环无明显抑制，逐渐成为目前剖宫产手术的首选麻醉方式。但产妇脊麻后易发生低血压，危及产妇和胎儿的安全［1］。麻黄碱一直作为预防和治疗产妇脊麻后低血压的一线用药，但其升压效果并不确切，同时还可能引起产妇心动过速。甲氧明可收缩动脉，其升压作用呈剂量依赖性，但升压时易引起反射性心动过缓。因两种药物对心率的作用不同，合用可能保持心率在稳定水平，而降低彼此不良反应。2010年3～8月，笔者联合应用甲氧明和麻黄碱，观察对剖宫产脊麻后低血压的预防效果，以期为临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 此项研究经本医院伦理委员会批准，选取拟行择期剖宫产产妇，美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，孕37～42周，年龄20～35岁，体质量50～85 kg，单胎妊娠，排除并发高血压、糖尿病、胎儿宫内窘迫或者脊麻失败改用其他麻醉方式的产妇，随机分为麻黄碱组(E组)和麻黄素+甲氧明组(EM组)。

1.2 麻醉方法 产妇常规禁食8 h，进入手术室前肌内注射苯巴比妥(鲁米那)0.1 g、阿托品0.5 mg。平车推入手术室后，产妇取平卧位，记录心率作为基础心率，测量左上肢血压作为基础血压。在右上肢以18G留置针建立静脉通路，输入复方氯化钠注射液10mL·kg-1预扩容。同时产妇取右侧卧位，由麻醉医生在L3-4间隙进行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后斜口朝向头侧，10 s注射0.5%布比卡因2mL。此时E组静脉注射麻黄碱(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号:国药准字H21022412)12 mg;EM组静脉注射麻黄碱6 mg及甲氧明(武汉远大制药集团有限公司，批准文号:国药准字H42021934)1 mg。两组产妇脊麻后均取15°左侧卧位，面罩吸氧，5 L·min-1，开放静脉通道输入复方氯化钠注射液，同时通过改变体位调整麻醉平面。若术中产妇出现低血压，E组注射麻黄碱12 mg;EM组注射麻黄碱6 mg及甲氧明1 mg。

1.3 观察指标 脊麻后连续测量产妇血压，记录心率，同时观察有无低血压［收缩压＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)］、心 动 过 速 (心 率 ＞100次·min-1)及恶心、呕吐(0分:无恶心呕吐;1分:恶心但未呕吐;2分:发生呕吐)。新生儿娩出时常规给予缩宫素20 U静脉滴注，并记录脊麻后至新生儿娩出的时间和输入的液体量，同时抽取脐动脉血测量血气，产后1和5 min对新生儿进行Apgar评分。

1.4 统计学方法 E组预试验中低血压发生率70%，EM 组40%，若取 α=0.05，β=0.2，采用双侧检验，则每组需要纳入42例产妇，本试验中每组纳入50例产妇进行对比。采用SPSS13.0统计软件进行分析，产妇年龄、体质量、孕周、麻醉平面、娩出时间、输液量、基础血压、心率以及新生儿脐血pH、Apgar评分的比较采用t检验，低血压、心动过速和恶心呕吐发生率的比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 两组产妇一般状况、基础血压、心率、麻醉平面、新生儿娩出时间和输液量差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。所有产妇脊麻后麻醉平面到达T6～T4，术中均未通过静脉加用辅助药物。

2.2 不良反应 EM组低血压发生率低于E组，两组之间差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。E组34例低血压中有5例需注射两次以上升压药物方能维持血压，而EM组23例低血压经单次注射升压药物后血压均恢复正常，两组均未发生高血压(收缩压＞140mmHg)。EM组心动过速发生率低于E组，两组之间差异有统计学意义(P＜0.01)。E组最快心率达到142次·min-1，EM组最快心率109次·min-1，两组均未发生心动过缓(心率＜60次·min-1)。两组恶心、呕吐发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 动脉血pH和Apgar评分 两组脐动脉血pH，1和5 min新生儿Apgar评分之间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。两组新生儿1及5 min的 Apgar评分均不低于7分。

3 讨论

既往剖宫产多采用纵切口，T6～8即为理想麻醉平面，而目前剖宫产多采用低位横切口，手术牵拉大，且子宫修复为外置式，因此需要更高的麻醉平面才能获得满意的阻滞效果。本研究中麻醉平面控制在T4～6，产妇均未述疼痛等不适。但麻醉平面升高带来的平面以下静脉扩张，回心血量减少，心排血量降低;平面以下动脉扩张又降低了外周血管阻力，因此产妇常出现明显的血压下降，引起恶心呕吐等不适，当血压降低达到一定程度、持续超过一定时间甚至可造成胎儿缺血低氧的严重后果。因此需谨慎选择在脊麻下行剖宫产术。

维持血流动力学的方法包括调整产妇体位［2］，补充液体和应用升压药物等，一般认为联用多种方法可以更好地维持血压的稳定［3］，其中升压药物的应用因起效迅速而成为重要的一个方面。

表1 两组产妇一般状况比较Tab.1 Comparison of general information between the 2 groups of parturients ±s

表1 两组产妇一般状况比较Tab.1 Comparison of general information between the 2 groups of parturients ±s

组别 例数 年龄/岁体质量/kg孕周/周收缩压 舒张压mmHg心率/(次·min－1) 麻醉平面 时间/min输液/mL EM 组 50 27.3±4.2 68.9±13.7 39.3±0.4 119±8 82±8 86±11 T5(T4，T6)21.2±6.3 902±113 E 组 50 26.5±4.3 65.4±10.5 39.5±0.5 117±9 79±6 81±14 T5(T4，T6)20.5±4.5 855±124

表2 两组产妇术中低血压、心动过速及恶心呕吐发生率比较Tab.2 Comparison ofincidencesofhypotension，tachycardia，nausea and vomiting between the 2 groups of parturients %

表3 两组新生儿各指标比较Tab.3 Comparison of the indexs between the 2 groups of newborns ±s

表3 两组新生儿各指标比较Tab.3 Comparison of the indexs between the 2 groups of newborns ±s

组别 例数 脐动脉血pH Apgar评分/分1 min 5 min EM 组 50 7.31±0.02 8(7～10) 9(9～9)E 组 50 7.30±0.02 8(7 ～10) 9(9 ～9)

麻黄碱作为临床的一线升压药，是一种α、β肾上腺素能受体激动药，其α受体作用仍有争议，目前主要认为其通过激动心脏β受体，增加心率和心输出量，从而升高血压［3］，因此在升压的同时心动过速常难以避免。笔者在本研究中观察到静脉注射麻黄碱后产妇心动过速发生率达82.0%，产妇常主诉心悸等不适，而对于有潜在心血管疾病的产妇，心动过速的发生更显著增加心脏风险。另一方面，麻黄碱促进交感神经释放去甲肾上腺素，起到间接升压作用，由于去甲肾上腺素递质被耗竭，常出现快速耐受现象，需要加大用药剂量才能维持血压。增加剂量可能引起更严重心动过速的发生，而在产科手术中，大剂量麻黄碱的使用已被证实与脐动脉血pH的下降相关［4］，在高危产妇中有胎儿宫内窘迫的风险，因此许多研究开始尝试使用α1肾上腺素能受体激动药维持剖宫产术中血压［5］。

甲氧明是一种选择性α1肾上腺素能受体激动药，通过收缩小动脉，提高外周血管阻力而维持血压。早期因顾虑其收缩子宫胎盘血管可能对胎儿产生不利影响，对甲氧明在产科的应用研究不多，但这一观点主要来自动物实验中对母羊和猴子的研究［6-7］，而人类和动物的α、β肾上腺素能受体分布差异很大［8］，因此动物实验结论和临床常有较大差异，另一种选择性α1肾上腺素能受体激动药——去氧肾上腺素出现的早期也有类似的顾虑，但目前其在产科应用的安全性已被广泛接受［9］。笔者在临床应用中观察到，和其他选择性α1肾上腺素能受体激动药一样，甲氧明最常见的不良反应是升压同时产生的反射性心动过缓。罗刚健等［10］在剖宫产脊麻后注射甲氧明，发现与麻黄碱比较，甲氧明2 mg可降低低血压的发生率，但也出现明显剂量依赖性的心率减慢，遗憾的是其研究中并未进一步观察这种循环改变是否对胎儿造成影响。本研究中将小剂量甲氧明(1 mg)与麻黄碱合用，利用麻黄碱的正性变时和变力作用避免了甲氧明可能带来的心动过缓和心输出量下降，在稳定心率的同时，研究结果显示其维持血压的效果较单用麻黄碱更为有效。这可能是由于甲氧明对外周血管的收缩作用，较麻黄碱主要提高心排血量而言，更符合产妇脊麻后回心血量减少和外周阻力降低的实际生理改变。同时对新生儿脐动脉血pH和Apgar评分的比较，显示在适当补液和吸氧的基础上，小剂量甲氧明与麻黄碱合用，并不引起胎儿酸碱状况的改变。但需要指出的是，本研究中纳入的产妇均为健康产妇，而甲氧明在高危产妇中的安全性以及随着使用剂量增加是否会引起胎儿低氧仍有待进一步更大样本的研究。

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