林清飞，黄丹琴，林 静 ，陈祖医 ，郑行春 ，罗育坤，赵子文

1.福建省武夷山市立医院心内科，福建 武夷山 354300；2.福建医科大学附属协和医院心内科，福建 福州 350004

研究表明，即使是稳定性心绞痛（SAP）患者，也约有1/3的人存在冠脉不稳定斑块[1]。冠脉不稳定斑块的破裂可以导致冠脉内急性血栓形成并造成管腔阻塞，从而促发SAP进展为急性冠脉综合征（ACS）[2]。因此，对SAP患者存在冠脉不稳定斑块的风险进行早期预测和评估具有重要的意义。

血管壁局部的炎症反应在冠脉不稳定斑块的形成和发展过程中发挥着重要的作用[3]。高迁移率族蛋白1（high mobility group Box-1，HMGB1）是高度保守的核蛋白，它具有DNA结合功能并广泛参与了DNA的转录、复制和修复[4]。然而，在组织损伤或受到病原体刺激后，HMGB1可以被分泌至细胞外，并作为一种重要的炎症介质广泛参与全身及局部的炎症反应过程[4]。HMGB1在冠脉血管内皮细胞、血管平滑肌细胞及粥样硬化斑块局部的巨噬细胞表面都有表达[5]。由HMGB1激活触发的下游炎症反应通路可能参与了冠脉粥样硬化斑块的成熟和破裂的过程[5]。由于冠脉不稳定斑块在冠脉造影（CAG）下往往表现为复杂冠脉病变[6]，因此，本研究拟通过探讨SAP患者血清HMGB1水平与复杂冠脉病变的关系，以明确血清HMGB1对预测SAP患者存在冠脉不稳定斑块的潜在价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入2008年9月～2011年6月在福建省武夷山市立医院心内科住院并转诊至福建医科大学附属协和医院行CAG检查的稳定性心绞痛（SAP）患者266例。SAP的诊断标准参照2006年欧洲心脏病学会的 《稳定型心绞痛诊治指南》。根据CAG的结果将所有患者分为稳定斑块组（n=121）及不稳定斑块组（n=145）。CAG有下列特征之一的定义为不稳定斑块：①病变弥漫或形态不规则或存在扇形边缘；②管腔内充盈缺损；③病变为息肉状突出；④造影提示血栓形成或冠脉次全闭塞（TIMI血流1级）或完全闭塞[4]。没有上述特征的定义为稳定斑块。主要排除为合并下列情况之一者：①既往行冠状动脉介入治疗或搭桥术；②心肌炎、心瓣膜病或先天性心脏病等其他器质性心脏病；③严重的肝肾功能障碍；④已知的恶性肿瘤疾病；⑤系统性炎症或免疫反应性疾病。

1.2 方法

1.2.1 CAG结果评价 CAG按照常规方法进行，由介入经验丰富的心导管医生对CAG结果进行双盲评价。

1.2.2 血生化测定 所有入选的研究对象均在手术当日采集清晨空腹静脉血10 ml，分装于2个普通离心管中，在2 h内以3000 r/min离心15 min分离血清，以Eppendorf管分装，置于-80℃冰箱中备用。常规血生化指标在Hitachi 7600全自动生化分析仪上测定。血清HMGB1水平使用酶联免疫吸附（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法测定，人HMGB1 ELISA试剂盒购自美国Phoenix Pharmaceuticals公司，严格按照说明书进行实验。

1.3 统计学方法

所有统计分析均采用SPSS 13.0统计软件包进行。正态性检验采用F检验，正态分布的计量资料数据以均数±标准差（）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位差）表示，计数资料以率（百分比）表示。两组间差异比较分别采用两样本t检验（正态分布的计量资料）、Mann-Whitney U检验（非正态分布的计量资料）或χ2检验（计数资料）。采用单元Logistic回归分析评价各变量与SAP患者存在不稳定斑块的相关趋势，将P＜0.20的变量纳入多元Logistic回归模型，评价其与SAP患者存在冠脉不稳定斑块的独立相关性。以双尾P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较结果见表1。由表1可知，两组在基本临床特征及心血管疾病危险因素等方面差异无统计学意义（P＞0.05），表明两组患者具有可比性。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

组别 年龄（岁）高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）吸烟[n（%）]糖尿病[n（%）]稳定斑块组（n=121）不稳定斑块组（n=145）男性[n（%）]61.47±11.5473（60.3）收缩压（mm Hg）132.52±20.74舒张压（mm Hg）79.26±10.44总胆固醇（mmol/L）4.57±1.031.26±0.312.83±0.971.88±1.055.46±0.9850（41.3）31（25.6）63.01±12.3497（66.9）133.60±21.2581.64±11.124.89±1.250.99±0.293.14±1.182.17±1.235.71±1.0369（47.6）44（30.3）

2.2 两组血清HMGB1水平比较

不稳定斑块组患者血清 HMGB1 水平[（2.83～11.62）ng/ml，平均 6.17 ng/ml]较稳定斑块组患者[（1.73～7.50）ng/ml，平均4.23 ng/ml]明显升高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。

2.3 各变量与存在不稳定斑块的相关性分析

单元Logistic回归分析显示性别、高密度脂蛋白胆固醇水平、吸烟、糖尿病、血清HMGB1水平等都有与SAP患者存在不稳定斑块相关的趋势 （P＜0.20）。将这些变量纳入多元Logistic回归模型，结果显示，血清HMGB1水平是SAP患者存在不稳定斑块的独立危险因子（OR=0.492，95%CI=0.211～0.921，P＜0.05），见表 2。

3 讨论

本研究探讨了血清HMGB1水平与SAP患者存在冠脉不稳定斑块的关系，研究结果显示，存在冠脉不稳定斑块的患者血清HMGB1水平较不存在不稳定斑块者明显升高，血清HMGB1水平是预测SAP患者存在冠脉不稳定斑块的独立危险因子。

SAP患者的粥样硬化斑块并不是“病如其名”般的稳定，早期预测SAP患者中存在的不稳定斑块，对防止SAP进展为ACS及降低患者的死亡率都具有重要的意义。目前临床上早期诊断不稳定斑块的手段主要有CAG、虚拟组织学冠脉血管内超声（VH-IVUS）、光学相干断层扫描技术（OCT）、冠脉多排CT等。然而，在基层单位，由于经济因素及可操作性受限，上述影像学检查手段尚难以大规模普及。无创血清生物学标志物检查因具有取材简单、操作方便、价格低廉等优点，易于在大规模人群中进行普及。

本研究最重要的结果就是发现血清HMGB1可能是SAP患者中存在冠脉不稳定斑块的独立危险因子。HMGB1最初被认为是一个保持核小体结构和调控基因转录的非染色体核蛋白。近年来研究发现，HMGB1是心血管疾病中的一个重要的促炎性促发因子[5]。Kalinina等[7]在人的粥样硬化斑块病理尸检中发现了的HMGB1的高表达，Inoue等[8]证实冠心病时粥样硬化斑块中的HMGB1被明显激活，激活的HMGB1与其配体结合后，可以通过激活MAPKs途径和下游的NF-κB促发炎症反应[9]。HMGB1同样能从粥样斑块中坏死的细胞中释放出来，释放入血的HMGB1能诱导白介素-1、白介素 6（IL-1、IL-6），肿瘤坏死因子-α（TNF-α），C 反应蛋白（CRP）等炎症因子迅速聚集到斑块局部，也进一步加重局部的炎症反应[9]。局部炎症反应增强正是近年来学术界公认的粥样硬化斑块由稳定进展到不稳定的最重要的机制之一。另外，HMGB1激活会促进粥样斑块肩部的血管平滑肌细胞的凋亡，并刺激基质金属蛋白酶的生成，这些改变都会加重粥样硬化斑块的不稳定性[10]。上述研究与该研究结果一致，进一步证明了HMGB1激活与冠脉不稳定斑块的关系。

表2 Logistic回归分析

本研究主要的局限性有两个方面，首先，本研究为小样本横断面研究，且为单中心研究，因此，仍然需要多中心的大样本前瞻性研究来证实本研究的结论；其次，CAG鉴定的不稳定斑块可能与病理检查鉴定的不稳定斑块会存在一定的偏差，而这会给本研究带来一定的偏倚。

综上所述，高血清HMGB1水平与SAP患者存在不稳定斑块呈独立正相关，血清HMGB1是SAP患者存在不稳定斑块的独立危险因子，血清HMGB1有望成为预测SAP患者冠脉粥样硬化斑块稳定程度的生物学标志物。

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