孟凡文，壮 荣，王 丽，吴晓亮，吴秀诊

(1.解放军第359医院口腔科，江苏 镇江 212001;2.解放军总装备部26基地教导大队卫生队，陕西 渭南 714012)

牙片和口腔全景片是拔牙术前最常用的影像学评价手段，但对于埋伏多生牙及低位阻生牙等复杂牙容易造成误判。随着CT的普及尤其是CT后处理技术的进步，CT影像在复杂牙定位诊断或拔除中的作用日益重要［1］。CT后处理技术部分医院由放射科医生在CT工作站完成并以胶片的形式展示给口腔临床医生，这一过程易造成许多重要信息的遗漏。我们利用Mimics(Materialise’s interactive medical image control system)软件，将CT数据拷贝入个人电脑，由口腔科医生根据临床需要，进行任意角度和层面的CT重建，全面获取目标牙齿在牙槽骨中的位置及其与周围组织的解剖关系等定位诊断信息，并对手术入路，拔牙方案等进行精确设计，取得良好效果。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

选择2008－07—2010－06，在我院口腔科就诊的28例42个通过牙片和口腔全景片不能明确定位诊断但因治疗需要拔除的复杂牙作为研究对象，其中18例28个上颌埋伏多生牙，4例4个上颌埋伏阻生牙，6例10个下颌低位阻生智齿，年龄11～60岁，男性20例，女性8例。

1.2 CT 扫描

采用4排螺旋CT机扫描(Sensation 4)(西门子，德国)。扫描条件:电压120 kV，电流 64 mA，层厚1 mm。病人仰卧位，半张口，上颌平行于眶耳平面扫描，范围从上颌窦中份至咬合平面，下颌平行于下颌骨下缘扫描，范围从下颌骨下缘至咬合平面。

1.3 Mimics软件应用

将CT扫描的断层数据以DICOM格式导出并通过光盘转移至个人电脑，输入Mimics 8.1软件，采用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多 平 面 重 建 (multiplane reconstruction，MPR)技术，重建目标牙及其周围解剖结构任意角度、任意平面的三维图像，判断目标牙在颌骨中的位置(与唇、颊侧或舌、腭侧距离，表面骨质厚度和密度等)，与周围牙根的关系(与邻牙根尖之间的距离，邻牙牙根有无吸收、术前是否需要行预防性根管治疗等)，以及与上颌窦和下颌神经管之间的关系等。然后选择适宜的麻醉方式、手术入路拔除目标牙齿，彻底冲洗拔牙创，缝合伤口，抗生素预防感染，术后5～7 d拆线。

1.4 典型病例

病例1:某男，12岁，正畸治疗前口腔全景片示右侧上颌前牙区多生牙。临床检查:唇、腭侧牙龈均无明显隆起，采用CT扫描，Mimics 8.1软件MIP重建并进行多角度旋转观察(图1)，结合MPR见多生牙倒置于右侧上颌中切牙的腭侧并与该牙和切牙孔邻近，距根尖孔尚有少许距离，表面覆盖薄层骨皮质，骨质无隆起。据此设计并实施手术方案:插管全麻，腭侧手术入路，切开牙龈，向上翻瓣，暴露图像上所显示多生牙所在部位的腭侧骨质，反45度仰角手机和外科长裂钻去除多生牙腭侧骨质达牙冠最大周径处，由多生牙的近中唇侧向远中腭侧轻轻用牙挺将该牙挺出。

病例2:某女，60岁，左侧上颌后牙区反复肿痛2年余。口腔全景片示牙28阻生，周围骨密度减低，但无法判断与上颌窦以及27牙根之间的关系。采用CT扫描，Mimics 8.1软件MPR，见牙28冠周围较大稀疏区，与上颌窦邻近，仅间隔薄层骨质，牙27根尖1/3吸收、远中牙槽嵴顶骨质缺如(图2)。据此设计并实施手术方案:局部麻醉，拔除牙27，反45度仰角手机和外科长裂钻磨除牙27远中和牙28冠表面部分牙槽突，牙钳拔除牙28，彻底刮除含牙囊肿的囊壁，术中未发现与上颌窦相通。

病例3:某女，25岁，左侧下颌后牙区反复肿痛半年余。口腔全景片示38近中倾斜低位阻生，根尖位于下牙槽神经管内(图3)，为进一步明确牙38根与下牙槽神经管的关系行CT扫描，Mimics 8.1软件进行MPR重建，见38牙根并没有进入下牙槽神经管内，而是位于神经管的舌侧(图4)。据此设计并实施手术方案:局部麻醉，角形瓣设计切开牙龈，翻瓣，暴露阻生牙牙冠，反45度仰角手机和外科长裂钻垂直去除牙冠最大周径以上的骨质，将该牙分成近中远中两半，先挺出远中半，再挺出近中半，顺利拔除牙38，术后未发生牙槽神经损伤症状。

图1 MIP重建上颌牙列影像，箭头示多生牙位置

图2 MPR显示阻生牙在冠状、矢状和横断位上形态及其与周围解剖结构的关系(箭头所示)

图3 口腔全景片示下颌低位阻生智齿根尖与下颌神经管重叠(箭头所示)

图4 Mimics任一断面重建CT影像显示下颌阻生智齿根尖位于下颌神经管舌侧(箭头所示)

2 结果

28例42个复杂牙，经CT扫描，借助 Mimics 8.1软件进行图像重建，拔牙术前，口腔科医师能够在个人电脑上清晰显示和了解目标牙的形态、大小、位置及其与邻近解剖结构之间的关系，与拔牙术中的实际情况完全吻合，所有牙齿均顺利拔除，没有发生邻牙和邻近解剖结构不必要的损伤，伤口愈合顺利。

3 讨论

埋伏多生牙是青少年常见的先天畸形，好发生于上颌前牙区，常导致颌面畸形或牙源性颌骨囊肿的发生，需要预防性拔除;含牙囊肿常发生于埋伏阻生的牙齿，引起邻近骨质吸收或邻牙牙根破坏，需要连同阻生牙一起尽早去除;阻生智齿好发于青壮年，下颌多于上颌，多数情况下，如没有特殊禁忌证，一般提倡拔除，因为随着年龄的增长阻生智齿的拔除难度和并发症均增加。埋伏多生牙、阻生牙或低位阻生智齿周围有许多重要解剖结构，损伤后可能发生严重并发症，有学者报道1例拔除第三磨牙后发现下颌神经管穿行于牙根之间，此时已造成下牙槽神经的不可逆损伤［2］，因此对于上述复杂牙的术前定位诊断非常重要，普通X线平片(牙片或口腔全景片)二维图像存在组织结构的重叠，容易造成误判。由放射科医生提供的胶片式CT图像，也很难满足口腔临床医生对复杂牙定位诊断和手术方案设计的需要。

Mimics拥有强大的基于断层扫描图像的建模功能［3］，以及具有在二维和三维立体模型的长度、角度测量功能，将CT扫描的断层数据以DICOM格式导入Mimics软件，用户即可在个人电脑完成CT数据的多种后处理技术，包括表面成像 (surface shading display，SSD)、MIP和 MPR 技术，其中SSD只能反映被检查对象的表面情况，而对其内部情况则无能为力，对复杂牙的定位诊断用处不大，本研究通过对获取的复杂牙CT扫描数据，利用Mimics软件MIP和MPR技术，在个人电脑上进行多角度、全方位、直观观察复杂牙的形态、大小及其与周围解剖结构的关系等。①目标牙与上颌窦邻近甚至部分突入上颌窦，拔牙时则需避免榔头敲击，以免进入上颌窦或与上颌窦穿通;②目标牙的牙根突入下颌神经管甚至神经管从牙根间通过，拔牙时需避免反复摇动牙根，去除牙冠最大周径表面的骨质，沿着牙根弯曲的弧度方向将牙齿拔除，或将牙齿分成两半分别拔除，以免损伤或撕裂牙槽神经;③目标牙齿与周围需保留牙齿的牙根或根尖邻近，在设计拔牙方案时应避免目标牙齿在拔除过程中进一步向邻牙移动，应向相反方向移动，以免损伤邻牙。

通过Mimics软件，临床医生术前可以更直观的向病人演示目标牙齿与周围解剖结构的关系，预判目标牙齿的拔除难度，预测拔牙风险，更好地与病人交流沟通，减少医患纠纷，另外，Mimics软件还具有操作简单，易于掌握的优点，值得口腔临床医生去学习、掌握和应用。

［1］阮宏，顾章愉，丁小军，等.螺旋CT在埋伏多生牙定位诊断和拔除中的作用［J］.中国临床医学，2008，15(2):243－244.

［2］胡开进.口腔外科小手术操作指南［M］.西安:世界图书出版西安公司，2009:51.

［3］李健，杨冬茹，董福生，等.CT扫描结合Mimics三维成像软件对上颌第二磨牙的三维重建［J］.现代口腔医学杂志，2008，22(5):550.