唐永红 李其焕

（临湘市人民医院普外科，湖南 临湘 414300）

随着腹腔镜手术技术的成熟,腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC） 因其创伤小、术后恢复快等优点已成为治疗胆囊疾病的“金标准”[1]。目前多采用腹腔内注入CO2气体制造手术空间进行手术，受到套管系统的密闭性、患者的心肺功能及术后血栓形成等因素的限制，阻碍了腹腔镜手术范围的进一步拓展[2]，许多患者因为心肺功能不全或其他全身异常情况无法耐受气腹而只能放弃腹腔镜手术。免气腹腹腔镜胆囊手术因其无需腹腔充气而避免了一切气体可能造成的危害，使手术安全性提高。已经在临床上得到了越来越广泛的应用。本文将临湘市人民医院免气腹腹腔镜胆囊切除术（gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC）35例、与同期40例气腹腹腔镜手术比较分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2008年1月至2011年1月在临湘市人民医院行LC患者425例，其中GLC 124例，选取符合条件者35例（免气腹组），男13例、女22例，年龄37～81岁，平均（56.2±6.2）岁。其中胆囊结石30例，胆囊息肉样病变5例，（包括11例坏疽性胆囊炎，急症手术16例）；选取符合条件LC 40例（气腹组），男15例，女25例，年龄38～79岁，平均（53.6±5.3）岁。其中胆囊结石34例，胆囊息肉样病变6例，（包括8例坏疽性胆囊炎，急症手术14例）。研究组合并症包括：原发性高血压（近期BP＜160/100mmHg），糖尿病（空腹BS 6.2～12.2mmol/L，无心肾功能损害），冠心病（既往在我院或外院诊断，近3个月无症状），心律失常（偶发室早或频发房早，无临床症状），慢性支气管炎（近期无发作，无肺气肿及肺心病）。两组一般资料比较均无统计学差异（P＞0. 05），有可比性，见表1。所有患者诊断均经术前肝胆B超或CT明确，术后经病理检验证实。手术组医师均为相同人员，均采用三孔法胆囊切除。

1.2 研究对象排除标准[3]

排除有明显的肝功能异常、术前影像学检查发现示胆总管扩张、近期有黄疸史的患者；凝血机能障碍；心肺功能障碍或其他器官功能障碍而不能耐受LC手术者，麻醉ASA Ⅲ级或以上者；既往有上腹部手术史；肥胖Ⅱ度及以上患者，体质量指数≥35kg/m2。

①术前准备：术前常规检查包括血、尿、粪常规，凝血功能，肝肾功能，血糖和电解质测定，心电图，胸片，有心电图异常或有心慌胸闷者做心脏彩超或24h动态心电图复查；年龄＞70岁者做肺功能检查。积极处理合并症：对高血压患者监测并口服或静脉滴注降压药物控制血压，血压均控制在150/90mmHg以内；对冠心病和心律失常患者术前给予扩冠药物口服或静脉滴注及心肌营养药物治疗，增加心肌能量储备，控制心功能在Ⅱ级以内；对糖尿病患者，监测空腹和餐后血糖，通过服降糖药或胰岛素治疗使空腹血糖控制在9mmol/L以内。②麻醉方法：均采用全麻（气管插管静脉吸入复合麻醉）。③免气腹组：全组均采用头高脚低15°～25°，并向左倾斜15°～25°体位。脐孔切口穿刺1cm Trocar，置入腹腔镜，采用自制悬吊器：将直径0.1cm克氏针于剑突下和脐之间横行穿过上腹皮下组织，间距10cm，用输液器针头端软塑料管保护克氏针出皮肤处。钢针两端通过马蹄形链悬吊于横臂，横臂与纵臂相连，固定在手术床一侧，提拉术野上方的腹前壁，根据腹腔内所需空间调节腹壁提拉高度。在腹腔镜监视下于剑突下2cm处穿刺lcm Trocar为主操作孔，于右锁骨中线与肋缘交点下方3～4cm处穿刺0.5cm Trocar。置入腹腔镜器械，抓起胆囊壶腹，显露胆囊三角，用分离钳从胆囊颈部开始分离胆囊管及胆囊动脉，钛夹分别夹闭后切断。用电分离钩顺逆结合切除胆囊。电凝胆囊床剥离面，仔细检查无出血和胆漏后于剑突下操作孔取出胆囊，缝合切口。胆囊炎症重、渗出多者于温氏孔置一腹腔引流管，术后2～4d拔除。④气腹组：脐孔做1cm切口，两把巾钳提拉腹壁，穿刺气腹针，建立气腹，压力约10～12mmHg，后将针退出，穿刺lcm Trocar，置入腹腔镜，其余操作步骤及处理同免气腹组。

表1 气腹与非气腹组患者一般资料比较（±s）

表1 气腹与非气腹组患者一般资料比较（±s）

组别 年龄（岁） 性别 病种（例） BMI（kg/m2） 合并症（例）男女胆囊结石 胆囊息肉免气腹组（n=35） 56.2±6.2 13 22 30 5 20.3±4.2 5气腹组（n=40） 53.6±5.3 15 25 34 6 21.6±3.8 2 t（χ2）值 1.96 0.001 0.007 1.41 0.39 P值 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05

表2 气腹与免气腹组术中术后情况比较

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间。观察患者手术后恶心呕吐、头晕及肩痛等症状，比较并发症与其发生率。当患者可以下床活动、无腹痛腹胀、进食及饮水无呕吐，给予出院。所有患者均随访6周。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件包处理。计量资料以均数±标准（±s）差表示，比较采用独立样本t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为两组间有显著差异。

2 结 果

两组均顺利完成LC，术中未发生意外及严重并发症，免气腹组术后当天发生1例急性左心力衰竭，考虑与术中术后输液快，多有关，经治疗后好转。气腹组术后2h检测动脉血气分析（pH值、PCO2及HCO3-），4例发现高碳酸血症，且患者3d～2周出现不同程度双侧肩背部疼痛，可能与CO2的吸收入血有关，未做特殊治疗后好转；5例术后不同程度呕吐，考虑与气腹高压有关，给予抑酸止呕镇静等处理后好转；1例术后6d发生急性心肌梗死，考虑与气腹所致心肌缺血有关，住心内科系统治疗后好转。气腹组的手术时间、术中出血量优于免气腹组，有显著性差异（t=7.44，P＜0.001、t=20.90，P＜0.001、），免气腹组肠道功能恢复时间、并发症情况、住院时间优于气腹组，两组有显著性差异（χ2=6.29，P＜0.001、t=7.31，P＜0.01、t=14.77，P＜0.01、χ2=3.39，P＜0.05），见表2。

3 结 论

气腹腹腔镜胆囊切除术由于整个手术过程都处在腹腔高压下，气腹使膈肌抬高，肺气体交换量减少，循环阻力增加，加大了呼吸和循环的负荷，当患者有呼吸、循环疾病和功能障碍时，往往无法耐受腹腔高压;持续的腹腔高压还可引起膈疝、膈肌穿孔、气胸、纵隔和皮下气肿等并发症，并对机体红细胞免疫功能有损害作用[4]。随着免气腹腹腔镜技术的发展，免气腹腹腔镜的研究对机体、免疫及肿瘤生长转移等的影响得到了广泛的关注和研究[5]。

免气腹提拉装置是靠皮肤或腹壁全层拉力向上牵拉达到暴露腹腔空间的目的。肌张力较大时，会致操作空间明显缩小，此拉力使两侧腹壁向中间聚集，挤压肠管向中间集中，因此空间易受肠管胀气、蠕动过快等因素影响，体质量指数较高的患者空间暴露亦较困难。通过本研究作者有如下体会：①气腹腹腔镜手术是以CO2气体注入腹腔，利用气体向四周的压力制造手术空间.同时，CO2气体被吸收入血与腹内压升高两种主要方式对机体的心肺肝肾等重要脏器产生不良影响，它们还是促进下肢深静脉血栓形成的不良因素[6]。免气腹避免了腹腔压力过高对膈肌运动的影响，减少了手术对心肺功能的干扰，特别是针对一些心肺功能不全的患者，扩大了腹腔镜且胆囊切除术的手术指征[7]，使一半以上心肺功能欠佳的患者能够享受到现代腔镜外科手术的优越性[6]。本研究气腹组中1例患者术后6d发生急性心肌梗死，可能与CO2气腹高压使平均静脉压（MVP），外周血管阻力（SVR）增高，心室壁张力增加，心肌缺血有关。②免气腹腹腔镜其原理是利用外力将前腹壁提拉或悬吊从而造成手术空间，消除了气腹时密闭的空间对手术的影响与限制，例如可去除不必要的密封圈，只需使用套管。套管的内径可得到充分利用，器械的操作角度变大，钳子的转动更容易。开腹手术时使用的钳子、吸引器都能使用，和通常的气腹法相比，在器械的使用上有非常大的优势。胆囊管可以采用体外打结、推结器送入体内的方法来结扎处理，可以达到与开腹结扎同样的效果。采用气腹法时，电刀产生的烟雾，即使排烟也会影响视野，或者在冲洗时，由于气压的变化，不得不中断手术，而免气腹腹腔镜手术使用吸引器，也不会影响手术的进程，术中可随时冲洗、吸引，保持手术野清晰。③免气腹腹腔镜手术时仅前上腹壁受牵拉，操作孔与气腹时完全相同，对机体的影响和损伤小，术后患者恶心、呕吐反应明显低于气腹组，缩短了平均住院日，免气腹组的肠道恢复时间及住院时间为（1.28±0.35、3.5±0.28）明显低于气腹组（1.88±0.46、4.8±0.45），提高了床位周转率，越来越受到广大医师及患者的认同[8]。④避免了气腹腹腔镜人为可能引起的皮下气肿、网膜气肿、网膜血管损伤、消化道穿孔、腹内大血管损伤等并发症。

综上所述，免气腹腹腔镜胆囊切除术同气腹手术比较，虽然手术时间相对较长，但术后患者清醒恢复快，进饮食时间早、并发症少，不失为一种操作简便，易于掌握新方法。随着技术水平的提高，经验的不断积累，悬吊器械的不断改进，严格掌握手术适应证，相信更多的胆囊疾病患者会首选免气腹腹腔镜手术。免气腹腹腔镜胆囊切除技术是安全、实用、可行的手术方法，值得基层医院临床推广。

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[7]徐晨婕,朱健明.人工CO2气腹对心肌损伤的研究[J].临床医学,2004,24(6):35-36.

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