王明波 张红宇 路永良 梁建飞

控制出血是临床治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的。既往的文献虽然肯定了该疗法对脾功能亢进的确切疗效［1］，而对于控制门静脉高压的疗效观察和血液动力学研究报道甚少。本文对92例肝硬化合并门静脉高压、脾功能亢进的患者行保证恒定栓塞面积的部分性脾动脉栓塞术，着重观察该治疗对门静脉血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男71例，女21例;年龄33～72岁，平均年龄56岁。92例患者临床诊断均为肝炎后肝硬化，脾功能亢进。病程13～33年，平均18.5年。上消化道造影显示食道、胃底静脉曲张87例，其中有中、重度食道、胃底静脉曲张72例，56例术前有出血史(其中两次以上者29例)。本组患者均无胸、腹水及黄疸(有病史者40例)。按Child分级法，肝功能A级63例;B级29例;无C级患者。B超示脾脏厚度5.5～8.4 cm，平均6.4 cm，肋下2～12 cm。

1.2 治疗方法 严格筛选适应症的前提下，预防感染3～5 d，积极完善术前准备后，按seldinger’s法，行股动脉穿刺，引入5F yashiro导管在腹腔动脉干造影，明确脾动脉起始及走行，沿脾动脉插管至脾动脉中段造影，明确脾门结构及脾外动脉分布情况，超选择插管至脾下级和中级动脉(或中级和上级动脉)远端，尽量避开脾外分支血管，用混和抗菌素的造影剂做载体，注入明胶海绵细粒栓塞血管，并随时造影检查栓塞范围(栓塞3/5～4/5脾门的供血动脉)和返流情况。透视观察栓塞部位呈楔形或团絮状高密度区，退导管至脾动脉中段造影，示脾中、下(或中、上)级动脉主干呈残根样改变，分支消失，脾外血供动脉存在。栓塞满意后拔管，加压包扎，沙袋压迫4 h，平卧24 h。术后抗菌治疗1～2周，止痛、退热等对症处理。

1.3 检测方法及项目 超声检测使用PHILIPS EnVisor彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2～5.5 MHz，患者空腹8 h以上，早晨7∶30～8∶00心情平静下测量门静脉主干内径(D)，并观察脉冲多普勒频谱形，取样容积2～5 mm，取样线角小于60°，为减少呼吸的影响嘱患者屏气时记录最大流速(Vmax)，按公式Q=A×V ×60(V=0.57×Vmax，A= π ×D2/4)计算血流量(Q)。为减少人为误差，所有血流动力学数据均由同一名有经验医师报出。

2 结果

2.1 术后门静脉血液动力学变化 门静脉血流速度较术前无明显变化，直径和血流量仍明显低于术前(P＜0.05)。见表1。

表1 门静脉血流动力学变化±s

表1 门静脉血流动力学变化±s

注:与术前比较，*P ＜0.05

时间 内径(cm) 流速(cm/s) 流量(ml/min)术前(n=92)1.47 ±0.18 17.7 ±3.6 1114 ±465术后半年(n=86) 1.21 ±0.16* 16.1 ±2.6 764 ±363*

2.2 门静脉主干血流方向比较 门静脉主干血流方向由双向血流转化为单向入肝血流(P＜0.05)。见表2。

表2 门静脉主干血流方向比较 例(%)

3 讨论

保证60% ～80%恒定栓塞面积的部分性脾动脉栓塞术，可以达到治疗脾功能亢进的目的，且保留脾脏的免疫功能。克服了脾亢外科切除术后的机体免疫功能削弱可能引起的致命感染。而部分脾脏栓塞术保留了部分脾组织，使其免疫功能得以保存，栓塞后的脾实质可发生缺血性梗死，随后机化、萎缩，削弱了脾脏对血细胞的破坏及分泌功能，从而达到与外科切除相似的效果［2］。

部分性脾动脉栓塞术能够使门静脉的血流量减少，主干的静脉血流频谱稳定在相对较低的状态，有文献报道脾栓塞术后门静脉血流动力学的改变取决于脾脏的高动力循环状态、门体分流程度及肠系膜上静脉的代偿情况［3］。由于肝硬化门静脉高压时有60%～70%的门静脉血液来自脾静脉，而脾动脉部分被栓塞后，脾静脉回流量的减少和静脉压力的降低，直接造成门静脉血流量的减少和静脉血流频谱的降低，使门静脉高压得以缓解［4］，从而可达到预防上消化道大出血的目的。

1 刘国实，邢克美，金东辉.肝硬变介入治疗.世界华人消化杂志，2000，8:908.

2 马炬明，陈达伟，姜晓肖，等.肝硬化门脉高压介入治疗的临床研究.中华消化杂志，2001，21:315-316.

3 张雪峰，夏振龙，徐凤桐，等.超声多普勒对肝炎后肝硬变门静脉高压症血液动力学的初步研究.中华外科杂志，1993，31:213-216.

4 王成华，张春清，刘福利，等.介入断流术后门静脉动力学动态变化研究 .医学影像学杂志，2006，16:80-83.