李红文

(北京大学哲学系，北京 100871)

2007年，瑞典著名的健康消费者组织(Health Consumer Powerhouse)的研究报告显示，奥地利的卫生保健制度在整个欧洲是最好的。［1］这个组织由斯德哥尔摩和布鲁塞尔的健康专家组成，每年对欧盟各个国家的卫生制度进行排名。2010年，英国美世咨询公司对全球城市生活质量进行调查，最终奥地利首都维也纳蝉联榜首。排名依据包括基础设施、政治社会环境、医疗福利体系等。［2］我们不禁要问:奥地利的卫生制度为何如此之好?维也纳的生活质量为何如此之高?奥地利的卫生保健制度、医疗福利体系对中国有何启示?

1 奥地利的卫生制度

就卫生制度而言，奥地利的卫生机构的组织与管理结构体现了联邦制的特征。联邦政府和州政府共同对卫生事业实施管理。除了医院之外，联邦政府负责几乎所有的卫生制度领域。在医院部分，联邦政府负责颁布基本法律，而州政府颁布具体的实施办法。联邦卫生与妇女部(BMGF，相当于中国的卫生部)是联邦政府负责管理卫生事业的最高机构，自2003年起其还涵盖了原来社会保障部的某些职能，它还下设一个咨询机构:最高健康委员会。与中国不同，医学院校的医师培训是由联邦教育科技文化部(BMBWK)负责。在州政府层面，设有州健康平台(State Health Platform)，它是各州健康基金(State Health Funds)的最高执行机构。根据法律，每个州都必须建立一个公共健康基金，各州之间也可以建立联合基金。各州的健康基金独立于联邦政府的健康基金之外，后者是由联邦健康委员会(Federal Health Commission)来执行的。

在医院的所有权方面，奥地利实行了多元化管理。州政府控制了约1/3的医院，保险机构和宗教团体也控制了相当部分的医院，各占约15%。除此之外，私人控股的医院也有一定比重，约17%。(见表1)

表1 2003年奥地利医院所有权分类

在药品的监督管理方面，先由联邦卫生部的药品机构对新药进行审查、授权、颁发执照，以保证药物的质量、安全和药效;然后由卫生部处方委员会根据处方和药厂销售的要求进行药品分类;再由卫生部价格委员会规定价格，采用欧盟的平均价格或者药厂要求的价格;最后由联邦社会保险机构进行补偿/报销，并确保报销的可持续性。

在卫生筹资方面，卫生体系中的资金70%来自税收和社会保险，约30%来自私人。私人资金包括私人健康保险、直接或间接的成本分担以及来自雇主和私人非营利机构的资金，投资只占很小的比重，约5%。直接成本分担(Direct Cost-sharing)包括为社会保险缴纳的直接税收、共同负担中所占的比例以及直接扣除的其他费用;间接成本分担(Indirect Cost-Sharing)包括不在健康保险目录范围的医疗服务/产品所产生的费用。

就卫生费用支出结构而言，住院病人花费约占总费用的40%，门诊病人费用约占23%，而药物只占很小的比重，约14%。在整个国家的卫生费用支出中，公立医院的卫生费用占总卫生费用的比重一直保持在41%左右。就卫生费用支出占GDP的比重而言，从1996年至今基本上控制在9.5%左右，而1970年就已经达到 GDP的5.3%。2004年达到GDP的 9.6%，在欧盟国中居第 10位，瑞士最高(11.6%)。［3］

奥地利有着悠久的健康保险和社会保障历史。从1867年起就开始实施社会保障，1873年就建立了社会合作保险，1887年，俾斯麦建立社会保障制度，包括医疗保险、工伤保险。在第一共和国时期(1918～1938年)建立了第一个强制社会保险，1890年保险覆盖率为7%，而1930年就达到了60%。在第二共和国时期(1945～1955年)建立了针对农民和公务员的保险，1948年覆盖率为66%，1980年就达到了 96% 。［4］

目前，奥地利有24种社会保险，其中21种是健康保险。其中最大的保险基金有:针对工薪阶层的保险、九个州的健康保险(覆盖除公务员之外的其他雇员)以及一般性的工伤事故保险(不覆盖公务员)。在这些不同保险种类之间不存在竞争关系。不同种类的社会保险根据不同的地区、不同的职业群体(矿工、农民、铁路工人、公务员、自我雇佣者、工薪阶层)来划分，并根据每个人所属的职业来界定保险资格。奥地利实施强制保险原则，每个人都有资格享有医疗保障的权利。

奥地利健康保险的受益范围十分广泛，包括全科医生和专科医生提供的医疗服务、药品、治疗性辅助设备、牙科治疗、医院护理、家庭护士护理、妇产、医疗康复、疾病预防、健康促进、早期疾病检测等。社会健康保险支出呈现逐年递增的趋势，从1970年到2003年社会健康保险支出年增长率为8%，2003年达到了110多亿欧元。

奥地利的健康水平很高。每千人婴儿死亡率逐年下降，1951年为61.4‰，2003年就降到了4.5‰。1970年男性出生时的预期寿命为66.5岁，女性为73.4岁;2003年分别上升为76.4岁和82.1岁。一项有针对性的调查显示，在问到“你的健康状况如何”时，有79%的人认为自己“很好”和“好”，回答“一般”的为18%，而回答“不好”和“很不好”的则只有 3% 。［5］

2 奥地利的卫生改革

奥地利自20世纪70年代起就进行了卫生制度改革，改革持续至今。在20世纪70～80年代进行了4次改革，即1977年、1978年、1985年、1989年的改革。1977～1978年的改革以提高财务的透明性为目标，并进行成本控制，实施以财政税收为导向的卫生支出政策。1985年的改革增加了流行病的内容，实施了艾滋病法案，进行健康教育和安全检测。1989年的改革目标也是财务透明性和成本控制，并对住院病人的成本进行分摊。

20世纪90年代的改革发生在1992年、1993年、1997年、1998年和1999年，改革的主要目标是确保财务的可行性，控制卫生费用支出的增长。具体的目标包括:扩大卫生保健的供给、加强财政预算、进行成本控制、扩大疫苗的保护作用、提高卫生人员素质以及促进病人权利等。1998年的改革内容最为全面，包括提高疫苗的可及性、促进健康的生活方式、培训医生和卫生人员、扩大兼职工人等边缘人群对社会保险的可及性，并定义了病人权利的六原则:可及性、尊严、自我决定、信息权、合适的医学治疗等。［6］

1997年开始实施奥地利医院计划，其中包括主要设备计划(KAP)。KAP规定了医院的选址、专科服务范围以及每个医院的床位总数;对各州医院的每个专科的床位总数也进行了限制;如果违反了这些规定，那么联邦政府将取消对医院的财务资助。此计划有双重目的:保证财务可持续能力、通过增加每张床位的投入来提高服务质量。这项计划导致了奥地利医院和床位的数量减少了。医院数量从1990年的320家减少到2003年的272家，床位由73379张减少到67780张。虽然床位总数量呈现递减趋势(2003年的人均床位数比1993年减少了12%)，但是每张床位的投入却以每年5%的速度递增，2003年每张床位投入17406欧元。

令人关注的是1997～2000年的结构性改革。改革后，医院的资金由联邦政府和州政府的资金取代，医院的财务和决策过程发生了变化。联邦的结构委员会和各州的委员会成为这些资金的执行机构。联邦结构委员会主要职责:促进卫生制度发展、以结果表现为导向的财务支持、医院计划发展、卫生服务质量保证、资金使用原则、跨地区问题的解决、惩罚机制。州委员会的职责:州层面的惩罚机制、国家医院发展计划的解释、限制医院医生再私人执业、医院之间的协调、以结果表现为导向的财务支持、为医院所有者设定预算。这一改革有利于住院部门和门诊部门的整合，消除医院管理上的障碍，提高效率。

2000年以来的改革目标主要是进一步巩固财务和预算。2000年的改革的目的主要是扩大生殖服务的可及性。为了削减结构性的财务赤字，2001年实施了奥地利稳定条约(Austrian Stability Pact)。自2002年起，除了维也纳的其他8个州实施了医院的私有化改革，私有公司负责医院的营运管理;州政府和地方政府是医院的主要所有者，承担保证人的角色。2003年实施了药物改革(Medicines Package)，对药品的价格形成进行了规定，对价格和质量进行了动态控制。2005年的改革以确保财务的可行性为目标，进行成本控制，提高效率;其中设定了三项具体的目标:到2020年心血管病发病率(针对65岁以上人群)降低40%、癌症的现患率降低15%、糖尿病现患率降低30%。

值得关注的是2003年的药品改革。2003年联邦卫生部与各利益集团(药厂、销售商、药剂师和医师)进行了谈判，同意对药品进行一揽子改革。改革的焦点是成本控制和制药部门的结构性改革，要求自2003年底采用新的药品补偿/报销制度，以帮助保险机构克服结构性的财务赤字，并实施新的报销制度，即盒子制度(Box System)。红盒(red box):包括了所有的新药，医生开完之后，还需要得到总医师(Head Physicians)的批准;绿盒(green box):医生可以自由开，欧盟平均价;淡黄色盒(light yellow box):特殊使用的药，针对特殊病人，对医生开处方的习惯进行控制，不需要总医生的批准，欧盟平均价的最大值;黄色盒(yellow box):重要的特殊治疗用药，需要得到总医生的批准，欧盟平均价的最大值;无盒(no box):包括预防药、避孕药，不予报销。

奥地利的卫生制度改革是在欧盟的语境下进行的。2000年以来的改革主要是为了适应加入欧元区和里斯本战略(Lisbon Strategy，2000)的需要，其目的是使欧盟成为“最具竞争力的、以知识为基础的动态经济区”(The Most Competitive and Dynamic Knowledge-based Economic Area in the World)，并且贯彻欧盟社会模式:投资于人民、为社会排斥而战(Investing in People and Combating Social Exclusion)。但欧盟的卫生体制改革面临三重挑战:卫生服务的全面可及、高质量的卫生服务和财务的可持续性。奥地利的卫生制度改革正是在这种大的环境中进行的。

3 对中国的启示

通过对奥地利的卫生制度及卫生改革的介绍和分析，对比中国的卫生制度和当前进行的医疗改革，至少可以得到四个方面的启示:权力制约与监督，公私结合、以公为主，卫生服务的普遍可及以及卫生服务的公平性。［7］

首先，奥地利的卫生制度体现了地区化(Regionalization)的特征。医院(包括门诊部门)实现了地区化;联邦政府仅制定一个基本法律，各州根据法律负责实施和执行;在药品方面:联邦政府负责立法、颁发药品生产执照;处方控制及药物报销授权给社会保险机构;药品价格谈判由社会保险机构联盟统一进行;在健康促进、疾病预防方面实施联邦立法，联邦和各州共同执行，部分授权给社会保险机构;在公共健康服务上，联邦和州共同立法，联邦、州和地方政府共同执行，大部分由各州来负责，也可以进一步授权给各市。其结果是联邦和各州在管理和财务上形成了双重结构，这种双重结构是由联邦制的政治制度决定的。

中国的管理制度历来强调集权，这固然有其制度上的优势，但也在一定程度上为权力的滥用和腐败的产生提供了温床。为此，必须进行制度约束、制度反腐，其中最重要的就是对权力进行制约与监督。

其次，在医院所有制改革上，奥地利体现了公私混合、以公为主的特征。在资金来源上，公共基金占据绝大部分，约70.1%;在卫生服务的供给上，公立医院占据主导地位，约69.4%(见表2)。

对比中国的公立医院改革，一定要认识到它不是政府甩开包袱的手段，而是以更好的方式承担责任。从资金来源上说，公立医院改革要让公共基金在卫生费用筹资中占主要部分;从卫生服务的供给上说，公立医院要成为绝大部分卫生服务的供给者。那种彻底卖光的纯市场路线是完全背离医疗卫生服务的本质、违背人民根本利益的做法。

表2 2003年公私筹资、公私机构供给服务占总卫生费用的比重

第三，奥地利实现了卫生保健服务的普遍可及(universal health care)。奥地利全国有4.1万名医生，平均每千人有5名医生，而中国2007年千人平均医生数量仅为1.54。奥地利人人享有医保，2008年820万人参保，占总人数的99%，600万人缴费参保，220万人被赡养。在住院服务上，病人如需住院治疗，每人每天只需缴纳10欧元管理费，所有检查、治疗、手术、医药、护理、伙食费等全部住院费用均由保险机构报销，个人无须负担。

对比中国的卫生服务现实，当前最重要的任务是提高医疗保险的覆盖率，使人人享有医保;提高人均享有的卫生人员数量，保障卫生服务在实质上是可及的;要加强社区医院、农村诊所等初级医疗机构的建设;重视公共卫生建设，加强食品药品监督执法;进一步完善社会医疗保险体系。［8］

最后，奥地利的卫生制度公平性很高。不存在看不起病、吃不起药的问题;居民收入低于某个特定标准，即可申请减免医疗保险费、处方费、住院费(每人每天10欧元)等由个人承担的费用;对赤贫者，看病、用药、做手术都是免费的;农民、矿工、铁路工人等特殊群体均有医保;2008年农民保险基金收入28亿欧元，其中72.4%来自联邦政府补贴，27.6%来自农民缴费。［9］

对比中国卫生制度，建议在改革措施方面，一定要加大对广大农村地区的医疗投入，尤其是中西部经济不发达地区的投入;对弱势群体要实施特殊的保护，尤其是农民、外来务工者的卫生服务和生存处境急需改善。总之，在制度的设计上务必要体现公平正义，以正义为纲。

［1］Study shows Austria has the best health care［EB/OL］.http://www.wieninternational.at/en/node/5166.

［2］中国日报.Vienna is best city to live in，Baghdad worst:study［EB/OL］.http://www.chinadaily.com.cn/language_tips/news/2010-05/27/content_9900488.htm，2010-05-27.

［3］马丽娟，邢印龙.奥地利的卫生保健［J］.卫生经济研究，1995，(7):45-46.

［4］戴炳然.奥地利养老保障制度研究［D］.上海:复旦大学，2007.

［5］IMAS.IMAS Report Okt.2003:Österreichische Verbraucheranalyse［C］.Bevölkerung über 14 Jahre，2003.

［6］高倩，杨科.奥地利卫生体制改革情况［J］.中国社会医学杂志，2009，26(6):357-358.

［7］曾柏苓.奥地利社会保障制度的特点与启示［J］.云南行政学院学报，2001，(1):76-79.

［8］姜建华，艾宪淮，刘爱国.从奥地利卫生体制看我国公共卫生体制建设的对策［J］.中国卫生监督杂志，2005，12(4):286-289.

［9］中华人民共和国赴奥地利医疗保健考察团.奥地利医疗保健状况考察综述［J］.中国妇幼保健，1998，13(4):251-252.