杨玉青 臧乐红 河北省唐山市中医医院(唐山 063000)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病的微血管并发症之一,而玻璃体积血是 DR的严重阶段。针对糖尿病所致玻璃积血治疗分为药物治疗和手术治疗,药物治疗目前西药尚无特殊有效的治疗方法,2010年 1月到 2011年 6月笔者运用中医理论为指导,确立益气养阴和血通络法为主,结合分期辨证为辅的治疗方法,自拟糖网汤结合分期加减治疗取得较好疗效,现总结报道如下。

临床资料 本组病例均为门诊及住院糖尿病性玻璃体积血患者 62例,随机分为治疗组、对照组,其中治疗组 37例 ,38眼 ,男 20例 ,女 17例 ,最小 41岁 ,最大 78岁,平均年龄 64.92+8.97岁,糖尿病性玻璃体积血发生时间最短 1d,最长 30 d,平均 12.37+5.65 d,初发 35眼,反复发作 3眼,5眼曾行视网膜激光光凝术;对照组 25例,27眼,男 13例,女 12例,最小 43岁,最大 79岁,平均年龄 66.56+8.57岁,糖尿病性玻璃体积血发生时间最短 2d,最长 30d,平均 10.8+5.82d,初发 25眼,反复发作 2眼,3眼曾行视网膜激光光凝术,两组一般资料无明显差异。诊断具备条件视力突然下降或眼前黑影;玻璃体呈尘状、絮状、飘浮不定的混浊有散在的红细胞;眼底不易窥见;B超提示玻璃体密集或散乱回声光点;诊断符合 2型糖尿病,有糖尿病视网膜病变者;病程小于 30d。并排除糖尿病性玻璃体积血继发青光眼、视网膜脱离患者;严重的其他眼病合并者如严重白内障、葡萄膜炎、视神经疾病等;有严重全身疾病无法配合眼科检查者,如严重肾肝心功能不全,中风急性期、严重精神疾患者等,不能按要求按时服药者。

治疗方法 在常规控制血糖的基础上,治疗组应用糖网汤为基本方:黄芪、生地各 20g,黄精、熟地、丹参、白术各 15g,山茱萸、山药、蒲黄各 10g,地龙 6～15g,三七 3g,结合积血早中晚期辨证加减治疗,积血早期:加入白茅根 15g,仙鹤草、侧柏叶、荆芥炭、茜草各 10g;中期:加入鸡血藤 15g,川牛膝、郁金各 10g,桃仁、红花各 6g,晚期伴机化条索者:加入牡蛎 15g,茺蔚子、海藻、昆布、鸡内金各 10g,每日 1剂,水煎,2次分服。对照组:出血早期,给予立止血针 1ku,肌注 1次/d,同时给予维生素 C片 0.2g,3次/d,维生素 E片 0.1g,3次/d。出血稳定后,普罗碘铵针 0.4g患眼离子导入 1次/d,10d为 1疗程,连续观察 2到 9个疗程。

观察指标:视力治疗前后变化情况。玻璃体积血变化:用直接眼底镜观察记录积血变化情况。根据玻璃体积血量的多少,按玻璃体混浊程度分级[1],分级标准如下。0级:清晰玻璃体,眼底可见;I级:指少量出血不影响眼底观察;Ⅱ级:指眼底红光反射明显,或上方周边部仍可见视网膜血管;Ⅲ级,指部分眼底有红光反射,下半无红光反射;Ⅳ级:指眼底无红光反射。

疗效标准 参照国家中医药管理局 1995年发布的《中华人民共和国中医药行业标准中医眼科病证诊断疗效标准》[2]中的“血灌瞳神”的疗效评定标准拟定。痊愈:视力提高 4行以上,自觉症状基本消失,玻璃体积血消失;显效:视力提高 2行以上(包括 2行),自觉症状明显减轻,玻璃体积血大部分吸收,玻璃体混浊的等级下降 2级;有效:视力提高 l行以上 (包括 1行),自觉症状减轻,玻璃体混浊的等级下降 1级,玻璃体混浊部分吸收或见机化条索;无效:视力无提高,或进一步下降,症状未减,玻璃体积血无吸收或仅有小部分吸收,玻璃体大量混浊,伴机化条索,甚至出现视网膜脱离。注:视力低于 0.1者,每提高 0.02为 1行

统计学方法 采用 SPSS13.0软件分析。

治疗结果 治疗组 38眼,治愈 9眼,显效 12眼,有效 11眼,无效 6眼,总有效率 84.21%;对照组 27眼,治愈 2眼,显效 5眼,有效 10眼,无效 10眼,总有效率 62.96%;两组疗效比较治疗组明显优于对照组P＜0.05。两组治疗前后视力变化比较见表 1。

表1 治疗前后视力变化比较

两组治疗前后玻璃体积血变化见表 2。

表2 治疗前后玻璃体积血变化

经 Mann-Whitney Test检验,治疗组治疗前后比较,差异有统计学意义(P＜0.01);对照组治疗前后比较,玻璃体积血亦有所改善(P＜0.05),两组治疗后比较,差异显著,有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论 糖尿病性玻璃体积血属中医眼科“暴盲”、“血灌瞳神”或“消渴目病”范畴。燥热伤阴是消渴病之基础病机。糖尿病日久可出现 DR。“五脏之伤,穷必及肾”,阴津不足,肾水亏耗。糖尿病病人阴虚日久,耗伤于气,脾气亏虚,气虚运血无力致血脉瘀阻,采用益气养阴之法以培其本。与眼相关的络脉分支多而细小,络脉纵横交错、纤细幽深,目中玄府络脉容易发生闭塞,稍有亏滞,目病则生。糖尿病“久病入络”,络脉瘀滞,瘀阻络损出血。络脉瘀滞在 DR改变可见微血管瘤、新生血管形成,瘀阻络损出血,而见视网膜出血,大量出血甚至进入玻璃体而呈离经之瘀血,且糖尿病性玻璃体积血容易反复出血,可见络脉瘀滞是本病之标。治疗上和血通络法以治其标。

临床实践表明,糖尿病性玻璃体积血基本病机多为气阴两虚,络脉瘀滞,故治宜益气养阴和血通络。自拟糖网汤,方中生地清热凉血,养阴生津,熟地黄滋阴补血,养精填髓,两者共用养阴滋肾兼以凉血;黄芪、白术补中益气,与生熟地共用,气阴兼顾,相得益彰;山茱萸固肾益精,山药健脾补虚,涩精固肾,黄精滋肾补脾,即能滋肾阴又能补脾气,三者共助生熟地、芪术补益气阴;生蒲黄、三七能活血又能止血,即为和血,使血液调和,活血而不出血,止血又无留瘀之弊;丹参活血凉血,祛瘀生新,以通为补;地龙以通络,病久血伤入络,凝痰败瘀,混处络中,非草木之品攻逐可以获救,借其蠕动之力和啖血之性,走窜攻冲以通络[3]。在糖网汤基础上结合分期辨证加减治疗。玻璃体积血早期,出血不稳定,当塞其流,故加强凉血止血之法,使出血停止,加入白茅根、仙鹤草、侧柏叶、荆芥炭、茜草以凉血止血,血止而不留瘀;积血中期,出血稳定,离经之血即为瘀血,宜加强活血通络之力,故加入郁金、桃仁、红花、鸡血藤、川牛膝以活血通络;晚期出血已止,积血部分吸收,常遗留机化条索,可结合活血软坚散结之法,加入茺蔚子、牡蛎、海藻、昆布、鸡内金以活血软坚散结。

结果表明治疗组总有效率明显高于对照组,具有显著性差异。应用益气养阴,和血通络法,以糖网汤为基础方结合分期为辅能有效治疗糖尿病性玻璃体积血,可促进玻璃体积血尽快吸收,一旦玻璃体积血吸收,即可行视网膜激光光凝术,防止再次出血、视网膜病变继续发展及并发症的发生,尽可能保护患者有用视力。而且此法避免了玻璃体切除术的痛苦,减轻患者经济负担,值得临床进一步推广。

[1]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1997:2420-2422.

[2]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准◦中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:108.

[3]彭燕霞,安莉萍.从虫类药治疗类风关管窥“久病入络”学说[J].新疆中医,2008,26(3):48-49.