何水勇 沈国权 江西中医学院附属医院针康分院(南昌 330006)

颈性眩晕(Cervical vertigo)是一种临床常见的以眩晕和平衡失调为特征,且多数患者伴有颈部疼痛的症状,目前临床多以保守治疗为主要治疗手段。沈国权[1]在传统中医脊柱正骨手法的基础上,创立颈椎微调手法系列,在颈性眩晕的临床治疗上取得了较好的疗效。2007年 8月至 2010年 3月,采用颈椎微调手法治疗颈性眩晕与疼痛 30例,并设对照组观察两组眩晕与疼痛评分(numerical pain rating scales,NRS)的情况,取得较好疗效,现报道如下。

临床资料 本组 60例均为本院就诊确诊颈性眩晕患者,随机分为两组,治疗组(颈椎微调手法)30例,其中男性 7例,女性 23例;对照组(牵引疗法)30例,其中男性 7例,女性 23例。经 t检验,两组患者年龄分布情况分别是 52.13± 10.60岁与 47.30± 12.08岁,经比较无统计学意义,具有可比性。颈性眩晕诊断符合1992年第二届颈椎病专题座谈会所拟定的疗效标准[3]及 1994年国家中医药管理局拟定的中医病症诊断疗效标准:以眩晕为主诉,眩晕为始发症状或目前为主要症状者,可有颈部板滞活动不灵活的症状,年龄在70岁以下,排除脊髓压迫。

治疗方法 治疗组采用颈椎微调手法[1]。操作:患者侧卧位,颈部自然放松,医者采用一指禅推法、拿法、弹拨法、揉法等手法放松患者颈肩部软组织后,一手拇指按压于病变节段前凸之横突前结节,掌根托住其下颌部,另一手掌拇指按压于其上或下一椎体关节突上,掌根部托住患者枕颈部;先将患者头颈纵向拔伸片刻,待患者椎间隙拉开后,两手拇指协调,以轻巧的动作,前后剪切推移病变节段,纠正其矢状面移位;患者再取仰卧位,医者采用双手托颈拔伸轻摇法轻轻放松颈部。

对照组采用牵引治疗:采用颈椎牵引治疗操作[2],患者取坐位,用带枕颌布兜中立位牵引,采用前屈 15°牵引,牵引重量为患者体重的 1/10,但最大重量不超过 8kg;每次牵引 20min。2组均每周治疗 5次,持续治疗 3周,共 15次为 1疗程。

观察指标 分别在治疗前和治疗 15次后各记录1次。采用疼痛评分法(numerical pain rating scales,NRS)[3]应用数字评分法,评测疼痛的幅度和强度,数字范围 0～ 10,0代表“无痛”,10代表疼痛无法忍受,分 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10共 11个级别 ,患者选择1个数字来代表自身感受疼痛的程度。 1个疗程前后,分别进行相关 CRF量表填写、眩晕症状积分(SES)指标检测。

统计分析方法 采用 SPSS 13.0统计软件进行统计分析。对独立且服从正态分布的计量资料用参数检验;若非正态分布用非参数检验,计数等级资料用秩和检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗结果 两组疼痛评分比较(见附表)

附表 两组颈疼痛评分比较

经秩和检验,两组治疗前疼痛评分比较,没有统计学意义(Z=0.904,P=0.388＞0.05),具有可比性。治疗后两组疼痛评分比较没有统计学意义(Z=1.162,P=0.134＞0.05),不能表明微调手法组在疼痛评分方面比牵引组有更明显的疗效。

讨 论 Michels[4]认为临床上颈性眩晕常常是由本体觉因素引起的,并且发现颈性眩晕患者常伴有颈项疼痛症状,对疼痛的局麻治疗对颈性眩晕常有较好的疗效。局部错位常伴有牵张反射性疼痛,疼痛症状是我们推拿临床非常重视,是推拿临床判断病变所在、决定手法应用、评判治疗效果的最客观方便的指标。无论是肌梭感受器还是关节感受器,一旦受到病理性刺激,都会通过近节段多突触反射引起与传入信号源相关肌群的持续紧张,由于持续肌紧张,肌内压增高,肌纤维自身血液循环受阻,代谢产物堆积,局部致痛生物活性物质浓度增高,导致肌紧张性疼痛的发生。以往的在体研究[5]表明,颈性眩晕患者均伴有颈项板滞感,77.28% 伴有颈痛。临床体查时发现枕颈肩部肌肉如头半棘肌、头夹肌、头下斜肌、头后大、小直肌、前中后斜角肌、肩胛提肌、斜方肌、冈上、下肌等紧张或痉挛,并常可扪及痛性筋结或条索状物[6]。临床观察发现颈性眩晕患者以上颈段压痛为多,由于上颈椎是枕-寰-枢部,其主要头伸肌为位于颅底和寰枢椎之间的四条短肌(头后小直肌、头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌),单侧收缩时为旋转肌,双侧共同收缩时为伸肌。在头后大小直肌上含有大量颈本体感受器,提示治疗颈性眩晕患者,部位应重点解决上颈段伸肌群的异常张力刺激,使颈部本体感觉传入信号与头颈部真实状态一致,达到与视觉传入信号、前庭传入信号之间的时间-空间模式相匹配,消除高级中枢信号错误整合的诱因,眩晕感觉可即刻减轻或消退。而对于无眩晕颈椎病患者,由于下颈段神经根受压引起反射性肌肉痉挛,痉挛又导致疼痛常生恶性循环,疼痛本身也可对本体感受器的传入信号产生干扰,手法治疗应重视解决下颈段上胸段的疼痛刺激,避免最终导致颈本体感觉紊乱的结果。

微调手法的具体作用机理主要可能如下:①微调手法能通过调整局部病变空间位置,从而改善错位节段的生物力学特性;②微调手法可使嵌顿的滑膜或滑膜皱襞解除而达治疗目的;③微调手法可以解除肌肉痉挛,推拿时的快速推扳和旋转,可突然牵拉、松解张力较高的肌肉,使异常的肌肉张力恢复正常水平,④颈部放松手法可抑制肌肉的异常兴奋,解除及阻断肌肉紧张、疼痛的恶性循环等。本次临床研究中微调手法组患者治疗前后颈疼痛评分比较有统计学意义,表明微调手法在改善颈疼痛评分方面可能会有明显的疗效。刘彦卿[7]认为各种角度的颈椎牵引对颈性眩晕患者均有较明显疗效,且以颈椎前屈 l1～200的牵引疗效最好。究其原因可能为:头上斜肌、头后大直肌和半棘肌等颈后肌紧张痉挛时,椎动脉可受压而变窄,影响其血液循环[8];适度拉伸上述诸肌而解除痉挛,从而改善椎动脉血液循环。本次临床研究中牵引组患者在治疗前后颈疼痛评分比较有统计学意义,也表明牵引组在改善颈疼痛方面可能有较明显的疗效。本次实验还不能表明微调手法组在疼痛评分方面比牵引组有更明显的疗效,可能与实验的样本较小有关。

[1]沈国权.推拿微调手法治疗脊柱疾病进展[M].上海:2005年国家级继续医学教育项目,2005:30-32.

[2]刘彦卿,于怀全,高竹林.不同角度颈椎牵引对颈性眩晕的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27(7):431-432.

[3]王宁华.疼痛定量评分的进展[J].中国临床康复,2002,6(18):2738-2739.

[4]Michels T,Lehmann N,MoebusS.Cervical vertigo-cervical pain:an alternative and efficient treatment[J].J-Altern-Complement-Med,2007,13(5):513-8.

[5]连宝领,严隽陶,沈国权,等.推拿治疗颈源性眩晕作用研究[J].按摩与导引,2001,17(1):7.

[6]陈春宇.序贯五法治疗颈性眩晕[J].医学文选,2004,23(3):286-287.

[7]刘彦卿,于怀全,高竹林.不同角度颈椎牵引对颈性眩晕的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27(7):431-432.

[8]杨克勤.脊柱疾患的临床与研究[M].北京:北京出版社,1993:525.