强智勇 江苏省南京市六合区中医院(南京 211500)

痛风是指一组以嘌呤代谢紊乱为特征的病变,以高尿酸血症、组织中尿酸—钠—水化物沉积(痛风石)和屡发性急性关节炎为特征。自 2001年 2月以来,笔者以通痹汤加减治疗顽固性痛风 40例,并设对照组进行疗效对比观察,疗效确切,现报道如下。

临床资料 本组病例均为住院病例,治疗组 40例,全为男性,平均年龄 47.5岁;病程 16.2±5.4年。对照组 40例,全为男性,平均年龄 45.7岁;病程 15.3±4.8年。经统计学处理,两组的性别、年龄、病程、痛风性关节炎肿痛等症状,无显著性差异(P＞0.05),表明两组资料具有可比性。诊断依据本组病例参照美国风湿病学会标准(1977)[1]依据病史及临床症状诊断:①全部病例临床上以局部红肿热痛、至少累及一处关节为主要症状,并且 1年内累计发生 3次以上,每次发作持续 3周以上,且能找及痛风石;②急性起病之局部红肿热痛,局部关节活动受限,昼轻夜重;③局部关节X线检查可见痛风石及关节面破坏;④外周血象白细胞计数及中性分类均升高,血尿酸＞ 428 μ mol/L(尿酸酶法);⑤全部病例在急性起病后,均已予秋水仙碱足量治疗后,症状改善不明显或不能耐受治疗;⑥排除可引起类似症状的其它疾患(如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、淋巴管炎、骨肿瘤等)。中医辨证:痛风当属祖国医学痹证范畴之风湿热痹,为风、湿、热、痰、瘀相杂,痹阻经络,合而为病。表现为局部红肿、灼热、疼痛持续不解,昼轻夜重,关节活动不利。口苦咽干,尿短赤,舌质红紫暗夹瘀、苔黄腻,脉弦滑数。

治疗方法 全部病例均予以低嘌呤饮食控制。对照组单用西药,芬必得 0.3g,1d2次口服;非类固醇抗炎药未能收效或须禁忌者,予强的松 20mg,1d3次口服,起效后渐减至维持量。对照组均予以碳酸氢钠片口服以碱化尿液,并口服法莫替丁片以防胃粘膜损伤;治疗组仅予以中药汤剂自拟通痹汤加减治疗。方药组成:赤芍、薏苡仁、当归各 15g,桂枝、知母、忍冬藤、络石藤、防已、苍术、黄柏、川牛膝、川芎各 10g,地龙、炙甘草各 5g。加减:热毒炽盛者,症见局部掀红肿痛,口干口苦尿赤,烦热不宁可酌加黄连、金银花、连翘、淡竹叶以清热解毒除烦;湿重于热者,症见局部关节拘挛,屈伸不利,可酌加丝瓜络、宣木瓜、威灵仙、蚕沙、海桐皮以祛风除湿通络;日久痰瘀阻络者,症见局部红赤不甚,但肿胀刺痛明显,活动受限,可酌加桃仁、红花、丹皮、南星、虎杖、姜黄以化痰祛瘀通络。每日 1剂,早晚两次煎服。两组均以 7d为 1疗程,最多 4个疗程。停药后仍坚持低嘌呤饮食控制,并予以别嘌醇口服 1周。

疗效标准 临床治愈:临床症状及体征完全消失,外周血常规白细胞正常,血尿酸正常,停药后 6月内不复发;好转:临床症状及体征大部分消失(即局部红肿热痛消失,但关节活动不同程度受限),外周血常规白细胞正常,血尿酸正常,停药后 3月内不复发;无效:治疗前后无变化。

治疗结果 治疗组 40例,临床治愈 27例,好转10例,无效 3例,总有效率 92.5%;对照组 40例,临床治愈 19例,好转 15例,无效 6例,总有效率 85.0%;两组治愈率、总有效率均有显著差异(P＜0.01),治疗组优于对照组。两组症状、体征、高尿酸血症消失时间比较见附表。

附表 两组症状、体征、高尿酸血症消失时间比较(±s)单位:d)

附表 两组症状、体征、高尿酸血症消失时间比较(±s)单位:d)

注:△与对照组比较 P＜0.01

组别 n 局部红肿热痛 所累关节拘挛 高尿酸血症治疗组 40 9.1± 3.7△ 11.5± 4.3△ 7.5± 3.1△对照组 40 13.2± 4.8 21.4± 3.9 11.7± 4.8

经统计学处理,治疗组症状、体征、高尿酸血症消失时间较短,治疗组与对照组相比较差异有非常显著性意义(P＜0.01)。

停药 6月复发率相比较 治疗组停药 6月复发率为 22.5%,而对照组为 45.0%,经统计学处理,差异有非常显著性意义(P＜0.01)。

平均治愈时间和平均住院天数比较 治疗组与对照组平均治愈时间分别为 15.5±3.4d、19.8± 4.1d;平均住院天数分别为 17.9±3.2d、23.4± 5.2d。 经统计学处理,差异有非常显著性意义(P＜0.01)。

讨 论 痛风的主要证候是疼痛性关节炎,一般累及下肢关节,起始发作 90%皆为单关节性,至不半数累及跖趾关节(足痛风)。初次发作一般都是自限性的,但 50%以上病例不出 1年内仍将复发。以后的发作,常持续更久,病情更重,并常累及多个关节。西药治疗急性痛风性关节炎,一般以下三种药中选用一种治疗,它们是:秋水仙碱、非类固醇类抗炎药、皮质类固醇。但从大量临床实践发现,半数以上痛风多次复发者,上述药物治疗效欠佳,且易复发,药物副作用患者不能耐受者居多。痛风据其症状体征,四诊合参,当属祖国医学“痹证”范畴之风湿热痹。中医认为其所累关节红肿热痛、屈伸不利,系因饮食不节,嗜食肥甘厚味,痰浊中生,复感风、湿、热邪,交杂为患,痹阻经络,日久成瘀,内外合邪为病。[2]刘友章认为痛风病机是湿、热、痰、瘀,强调分期论治,急性发作期以清热利湿解毒为主,并开启前后二阴,促进毒邪排出。[3]陈湘君认为痛风以脾虚为本,湿热瘀毒为标,治疗急性宜标本兼顾,健脾化湿,清热活血并用。笔者自拟通痹汤,防已、忍冬藤、络石藤、地龙为君,以祛风除湿通络;当归、川芎、赤芍、炙甘草为臣,以活血缓急止痛;知母、黄柏以清热护阴;苍术、薏苡仁以燥湿和胃;以川牛膝活血祛瘀,且引诸药下行。诸药共奏祛风化湿通络止痛之功。通过临床观察研究,中药治疗顽固性痛风,总体疗效与西药治疗等同,但临床治愈率明显高于后者(P＜0.01);且局部红肿热痛、所累关节拘挛、高尿酸血症消失时间均明显缩短,停药 6月复发率亦明显降低(P＜0.01)。表明通痹汤加减治疗顽固性痛风确有其效,临床辨证运用该方,能缩短病程,明显改善症状,减少复发,毒副作用小,诸位同仁不妨一试。

[1]周翠英 ,孙素平,傅新利.风湿病中西医治疗学[M].北京:中国中医药出版社,1998:436.

[2]候利颖 ,刘 静,樊冬梅.刘友章教授治疗痛风经验介绍[J].新中医 2008,(6):9-10.

[3]顾军花 ,茅建春,苏 励.陈湘君扶正法治疗痛风性关节炎经验撷箐[J].上海中医药杂志,2008,42(9):4-5.