许光兰 韦艾凌 黄美杏 梁爱武 陈 平 王 茜 李 娇

广西中医学院第一附属医院 (南宁 530023)

中医辨证的证候诊断是由特定的症状、舌象、脉象组成的,属定性的“软指标”范畴,传统证型证候诊断标准主要来自部分专家讨论和集体研究。 20世纪 80年代以来应用临床流行病学方法开展证候标准研究,因研究方法不尽成熟和样本量等问题,结论一直有争论。本研究从临床流行病学和医学统计学方法的角度,通过对慢性阻塞性肺疾病证型证候标准的研究,从方法学进行探讨,为慢性阻塞性肺疾病的证候标准提供依据。

临床资料 选择 2008年 6月至 2011年 3月期间,464例患者均为广西中医学院第一、第二附属医院呼吸内科住院病例。全部病例经理化、肺功能及影像学检查,确诊为慢性阻塞性肺疾病;排除兼有其他脏器严重疾病者,符合条件者共 386例患者。用“相对辨证标准”对 163例慢性阻塞性肺疾病患者进行预调查和证型辨证。流行病学调查结果是由 4位高年资的副主任医师逐一访问受试者并填写,对部分不典型病例的辨证,由研究小组讨论后确定。本研究共确定 386例数据资料。经辨证分型:痰热蕴肺证者 93例,痰浊阻肺证者76例,痰蒙神窍证者 38例,阳虚水泛证者 55例,肺肾气虚证者 49例,其他证型 75例总共 6个证型。

研究方法 由相关专家、教授、医师组成研究小组,广泛参考国内慢性阻塞性肺疾病证型与证侯有关的症状,初步提出包括主症(咳嗽、咳痰)及次症口干口苦、肢体乏力、纳呆腹胀、自汗易感、疲倦气促、腰膝酸软、大小便、舌脉等 93个条目。对症状、体征的测量和量化等级做明确的规定,并编制证候调查表。

参照国家技术监督局 1997年发布的《中医临床诊疗术语◦证候部分》及《中药新药临床研究指导原则》[1]对证型证候标准的确立。证候标准建立的原则[2-4]①代表性:即应较全面地包含某类证型的常见症候群情况。②特征性:某些症状体征的出现,提示很大的可能是某类证型。③可操作性:症候群项目不能太多,鉴别作用小的变量无必要出现在标准中。

本次研究证型辨证的变量有 93项,因此应剔除对鉴别作用小的变量。①因子分析:对各症状体征变量做因子分析,并做最大方差旋转,得到各变量因子的载荷系数,因子载荷系数≥0.5的变量,认为是对证型分类贡献大的变量;②数据挖掘技术中决策树分析:用已知证型分类做 Y和各症状体征为 X,采用决策树分析方法,筛选出对证型分类贡献大的变量,通过比较训练集和校验集样本数据的分类,决策树筛选的变量对不同证型正确分类为 92.36%和 84.73%,筛选的变量对证型的辨证有意义;③单因素i2检验:用已知证型分类与各症状、体征做单因素的 i2检验,如 P＜0.05,认为某变量在证候分类上有辨证意义;④logistic回归:用已知的证型分类做 Y,单因素 X:检验结果 P＜0.10的变量做 X,采用 logistic回归方法,筛选出对各证型鉴别有意义的变量(P≤0.05,认为对证型鉴别有意义)。⑤专家重要性评价法:本次课题研究邀请了 14名课题组外的中医有关专家,请专家们对症状、体征在各证型中重要性做排序,最重要排序为 1,依次递减。计算重要性评分(如平均数分及标准差);⑥各症状、体征出现率评价法:计算各症状特征的频率,如某症状在某证型出现率≥50%,认为是某证型中常见的症状、体征;本研究规定如某变量在辨证中排序平均分≤4,而且标准差较小,认为该指标对证型辨证的重要性大。

附表 慢阻肺中医证型症状体征变量筛选结果

其中方法①～④找出对证型辨证特征性和贡献较大的指标。方法⑤和⑥找出对辨证常见的和重要性大的指标,结果见附表。

方法①主成分分析,方法②决策树分析,方法③i2检验,方法④logstic回归,方法⑤专家重要性法,方法⑥频率评价法。

研究采用 6种方法对慢阻肺中医证型包括主症咳嗽、咳痰、气喘、胸中憋闷、胸部彭满、神志、大小便、舌脉等几方面变化的 93个症状、体征进行计算和筛选,4种及以上的方法都认为有意义者,作为证候标准中必选的项目,只有 3种方法认为有意义者,结合专业知识酌情考虑,最终确立证候标准的建立。

研究结果 表中用“+”表示按上述筛选方法和筛选标准被认为有意义的变量。其中方法①～③是对全部变量(不分证型)进行筛选的结果,方法④～④是按证型分类进行变量筛选的结果由于篇幅的关系,仅列出肺气虚型 A和肺肾气虚型 B两个证型的最后选择结果,见表最后两列。 93个症状经 6种方法筛选,最后保留 46个对慢性阻塞性肺疾病 5个证型有意义的变量。 3种及以上方法都被选择“十”的可被纳入证候标准。

肺气虚型的症状体征 ①主症:咳声无力、痰少稀白、日重夜轻,多为单咳或间歇咳嗽。②次症伴恶风、自汗、易感冒。③舌脉象:舌淡,苔薄,脉细弱。特征性症状体征有:咳声无力、痰少稀白、舌淡苔薄、脉细弱。

肺肾气虚型的症状体征 ①主症:呼吸浅短难续、声低气怯、甚者张口抬肩、倚息不能平卧、咳嗽、痰白如沫、咯吐不利。②次症:伴心慌,形寒汗出。③舌脉象:舌淡或紫暗、脉细数无力或有结代。特征性症状体征有:呼吸浅短难续、声低气怯、甚者张口抬肩、倚息不能平卧、舌淡或紫暗、脉细数无力或有结代。

讨 论 目前确定中医证候标准的方法很多,但尚未达成共识。本文采用临床流行病学和医学统计学方法对证候标准的建立进行了探索性研究,笔者认为证型辨证在缺乏金标准前提下,标准的建立应采用临床流行病学的方法与专家问卷相结合,从大量研究对象群体角度上,结合统计学的方法,找出证候的分布和组合规律,客观的制定出证候标准,结果才具有可靠性和科学性[5]。

慢性阻塞性肺疾病属中医“咳嗽”、“气喘”、“肺胀”等的范畴,尤其与“肺胀”的症状描述及病因病机的阐述和本病极为相似。具有发病率高,死亡率高,经济负担重等特点,已成为世界各国一个重要的公共卫生问题。经过数代肺病学者的潜心研究,中医、中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病取得了重大的成果,可是深思后不难发现,在慢阻肺中医药治疗中仍然存在许多亟待解决的问题和深化研究的领域,其中,慢阻肺的症状及体征的标准化、辨证客观化、疗效评价客观化等研究无疑首当其冲,症状及体征的标准化研究更是重中之重,成为限制慢阻肺中医药进一步发展的瓶颈。迄今为止,针对本病的研究,由于其症候群丰富,变化多端,在辨证过程中常较难把握,因此国内中医界尚无统一的辨证分型标准,临床报道较为混乱,互有抵触,不利于本学科的交流及发展。

建立规范的证型辨证标准不仅对规范中医、中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病的诊疗实践起到示范指导作用而且对开展慢阻肺的中医、中西医结合进一步研究工作提供有利的技术支持,对提高中医药治疗慢阻肺的临床研究提供更有利的保障。我们对此项工作做了大胆而有意义的尝试,采用几种统计学方法相互验证结果和相互补充相关信息的思想,来筛选变量和寻找出对辨证贡献大的指标;同时还采用外部标准即多个有关专家对各证型症候群的评分,验证证候的标准,从多角度实现变量筛选和标准的制定,为证型证候标准提供了较可靠的依据,也为辨证规范化及疗效评价的客观化打下基础。该研究中所建立的慢阻肺的证型辨证标准与中医理论和临床实际情况比较一致。

[1]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[J].北京:中国医药科技出版社 ,2009:1.

[2]申维玺.论中医“证”的现代医学属性和概念[J].中医杂志,2001,42(5):307-309.

[3]朱克俭,黄一九.常见病中医证候临床流行病学调研思路[J].中国医药学报,1999,14(1):62-64.

[4]朱咏华,朱文锋.中医症状的规范化研究[J].湖南中医学院学报,2002,22(3):35-37.

[5]吕爱平.关于中医基础理论现代化研究几个问题的思考[J].中医杂志,2001,42(2):113-115.