朱灵敏

20世纪80年代末，针对慢性病防治提出了“疾病管理”(disease management)［1］的概念。疾病管理是以疾病发展的自然过程为基础，是一种综合的、一体化的医疗保健和费用支付体系。其特点是以人群为基础，重视疾病发生、发展的全过程(高危管理、患病后临床诊治、保健康复、并发症的预防与治疗等)［2］。慢性病发病率高、病程长、并发症多、致残率高、医疗费用大，因此在慢性病防治中，对患者实施连续性管理，是国际公认的提高疾病防治效果、降低医疗费用的有效手段。尤其在疾病急性发作期或疾病的后期，随着并发症的增多，患者的病情变化非常明显，所采取的医学干预也极为频繁，此时保存患者完整的资料是十分必要的。病情流程表 (flow sheets)［3］可以起到保持患者资料完整性，进而为实现慢性病的连续性管理提供技术支持的作用，是慢性病管理的有效工具。

1 病情流程表设置的前期工作

在病情流程表中，需要根据慢性病的特点设置许多观察指标。在设计病情流程表前，应先进行社区慢性病的流行病学调查，通过调查应当明确:(1)本社区慢性病患病率及其排序;(2)各种慢性病的患者数及其分布状态;(3)各种慢性病发病的主要危险因素。本项研究对本社区770名35岁以上居民进行了慢性病调查，调查方案设计参照了第四次国家卫生服务调查方案［4］中的相关内容。本文主要以本社区患病率最高的高血压病探讨病情流程表的设计与应用。

2 病情流程表的设计

在社区调查的基础上，根据本社区高血压病的流行病学特征及人群特点设置高血压病连续性管理流程。……