吴信真，郑修文，欧阳碧山

(海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570311)

妊娠高血压综合征(特别是重度子痫前期)严重危害母婴安全，要求尽早手术结束妊娠。剖宫产术的麻醉，考虑到产妇和胎儿的安全，通常选择全身麻醉，所以对麻药的选择特别慎重。瑞芬太尼是一种作用时间短暂的阿片受体激动剂，具有应激反应好控制、苏醒迅速的优点。本研究复合顺苯阿曲库铵用于妊高征剖宫产术的麻醉诱导，探讨其安全性和可行性，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2011年1月因重度子痫前期需要紧急行剖宫产手术的患者60例，ASA评分为Ⅲ级，随机分为两组，A组(n=30)为瑞芬太尼组，年龄21～42岁，平均(28.2±7.5)岁；体重52～85 kg，平均(70.2±7.1)kg。B组(n=30)为芬太尼组，年龄22～39岁，平均(27.1±8.3)岁；体重48～81 kg，平均(69.3±6.4)kg。两组一般情况差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后常规监测心电图、无创血压、脉搏容积血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)。面罩吸纯氧5 min，氧流量6 L/min。并行颈内静脉穿刺置管供输血输液及测中心静脉压用。A组麻醉诱导为靶控输注(TCI)瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司)，效应室靶控浓度为4 ng/ml，产妇镇静后，给予顺苯阿曲库铵15 mg行气管插管，切皮，取出胎儿后继续输注瑞芬太尼。B组麻醉诱导为静脉注射芬太尼0.2 mg和顺笨阿曲库铵15 mg行气管插管，切皮，胎儿取出后单次静注0.1 mg芬太尼加深麻醉。两组气管插管成功后手术开始，胎儿取出后同时复合TCI输注丙泊酚2 μg/ml和吸入呼气末浓度2%七氟醚，进行麻醉维持。插管后接Datex-Ohmeda麻醉呼吸机进行间歇正压机械通气，呼吸参数设置潮气量(VT)为10 ml/kg，呼吸频率(RR)20～40 bpm，1:E=1:1.5，维持PETCO2在28～32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。瑞芬太尼和异丙酚靶控系统分别选用Minto和Schinder药代动力学参数。静脉输注乳酸钠林格液和琥珀酰明胶液共1 000 ml。胎儿取出后由儿科医生根据新生儿指南复苏，记录新生儿1 min、5 min、10 minApgar评分。

1.3 观察指标 麻醉诱导前(T0)、气管插管前(T1)、插管后(T2)、切皮后(T3)、胎儿娩出后(T4)记录患者的血压、心率及氧饱和度。胎儿娩出后取脐动脉血进行血气分析，1 min、5 min、10 min进行新生儿Apgar评分。

1.4 标本采集 在以上各时点取前臂静脉血2 m1注入含30 ml 10%乙二胺四乙酸(EDTA)和40 ml抑肤酶的抗凝管中，混匀，4℃3 000 r/min离心10 min，分离血浆于-20℃冰箱中保存待测神经肽（NPY)，采用放射免疫法测定NPY含量，NPY检验试剂盒由北京东亚生物技术有限公司提供。

1.5 统计学方法 用SPSS11.0分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内及组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同时间点血压、心率（HR）、血氧饱和度(SpO2)的比较 与基础值比较，B组在插管和切皮后平均动脉压(MAP)明显升高，HR也显著增快(P＜0.05)。组间比较，B组MAP、HR在插管后、切皮后比A组明显升高(P＜0.05)。两组产妇的SpO2差异无统计学意义，见表1。

2.2 两组新生儿Apgar评分及脐动脉血气分析的比较 A组新生儿1 min Apgar评分明显低于B组(P＜0.05)，但无需纳洛酮拮抗和新生儿插管，5 min、10 min Apgar评分比较两组差异无统计学意义。两组脐动脉血气分析中pH、氧分压（PO2）、二氧化碳分压(PCO2)均在正常范围内差异无统计学意义，见表2。

2.3 两组产妇不同时点NPY含量的比较 与基础值相比，A组在胎儿娩出后NPY明显下降(P＜0.05)，B组在插管后、切皮后NPY表现为不同程度的升高(P＜0.05)，而在胎儿娩出后表现为下降(P＜0.05)。组间比较B组在插管后、切皮后比A组明显升高(P＜0.05)，见表3。

表1 两组产妇不同时间点血压、HR、SPO2的比较(±s)

表1 两组产妇不同时间点血压、HR、SPO2的比较(±s)

注：组内比较，*P＜0.05；组间同一时点比较,△P＜0.05。

指标 组别T0T1T2T3T4 MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)A组B组A组B组A组B组130.1±8.0 129.8±9.1 85.5±9.7 84.8±9.3 99.3±0.9 99.2±1.1 128.5±8.6 128.6±9.5 86.6±9.5 85.5±8.9 99.2±1.1 99.5±0.4 129.2±7.9 145.4±8.6*△90.0±9.9 111.2±8.9*△99.2±1.0 99.6±0.3 130.3±6.9 146.3±9.0*△89.3±8.8 112.5±8.5*△99.5±0.8 99.7±0.2 125.2±6.2 126.5±7.4 83.0±9.2 84.9±9.0 99.6±0.5 99.5±0.6

表2 两组新生儿Apgar评分及脐动脉血气分析的比较(±s,分)

表2 两组新生儿Apgar评分及脐动脉血气分析的比较(±s,分)

注：组间1 minApgar评分，*P＜0.05。

组别Apgar评分1 min 5 min 10 min脐动脉血气分析pH PCO2(mmHg)PO2(mmHg)A组B组8.8±0.4*9.6±0.7 9.9±0.2 9.7±0.8 10.0±0.0 9.9±0.7 7.30±0.15 7.29±0.11 49.6±9.4 50.0±8.6 27.2±7.9 26.1±8.2

表3 两组产妇不同时点NPY含量的比较(pg/ml)(±s)

表3 两组产妇不同时点NPY含量的比较(pg/ml)(±s)

注：组内比较，*P＜0.05；组间同一时点比较，△P＜0.05。

组别A组B组T0 189.05±82.34 194.44±77.68 T1 186.36±79.86 189.54±81.34 T2 187.50±92.38 218.98±90.77*△T3 188.15±95.84 221.05±95.92*△T4 165.10±89.44*166.63±88.25*

3 讨论

重度子痫前期患者行剖宫产术，术前常合并高血压、凝血、出血等症状，因此麻醉选择越来越倾向于全身麻醉，全麻要求有一定的麻醉深度，避免气管插管和手术刺激等应激反应危及母婴，同时也要考虑全麻药物对胎儿的影响。

瑞芬太尼具有起效快、镇痛效果好、作用时间短及可控性好等优点，被广泛用于产科麻醉。本研究使用瑞芬太尼后发现瑞芬太尼组的患者血压、心率波动不大，血流动力学比较稳定，而芬太尼组的血压、心率出现明显波动，这说明了在剖宫产术全麻中应用瑞芬太尼作为诱导剂比使用芬太尼，更能够抑制母亲气管插管和切皮引起的血压升高及心率加快等应激反应。曾葵等[1]曾报告静脉注射瑞芬太尼后胎儿娩出时脐动脉和静脉血瑞芬太尼的血药浓度比值为(0.68+0.23)。本研究中使用瑞芬太尼，新生儿1 minApgar评分在8分以上，虽与使用芬太尼有明显差异，但是无需用拮抗剂，5 min就可恢复正常，恢复的结果比芬太尼好，说明瑞芬太尼具有透过胎盘屏障并在胎儿体内快速消除的药代动力学特点，与Draisci等[2]在全麻下使用瑞芬太尼行剖宫产术的报道是相一致的。

NPY是一种生物活性多肽[3]，广泛分布于中枢神经系统及周围神经系统，参与机体多种生理功能的调节，尤其参与血管和呼吸道壁上平滑肌及心肌舒缩，对心血管、呼吸系统有重要的影响作用。不仅如此，NPY还与重度子痫前期患者平均动脉压有一定相关性，NPY浓度升高可引起全身小动脉痉挛、血压增高，而此病理变化恰是妊高征的主要病理变化。本研究中两组产妇NPY含量在胎儿娩出后有所下降，并有统计学意义，这表明NPY指导治疗妊高征有重要意义。但是在插管和切皮时，芬太尼组的NPY有所升高，并有统计学意义，这间接说明了瑞芬太尼对手术麻醉血流动力学影响不大，与表现在测定NPY含量的变化上是一致的。

因此，瑞芬太尼结合NPY含量的测定用于重度子痫前期剖宫产术麻醉具有可行性，对母婴的安全性有重要意义。

[1] 曾 葵,杨莹莹,黄 瀚,等.剖宫产全麻诱导使用瑞芬太尼对新生儿的影响[J].四川大学学报(医学版),2009,40(4):755-757.

[2] Draisci G,Valaente A,Suppa E,et al.Remifentanil for cesarean section under general anesthesia[J].International Journal of Obsteric Anesthesia,2008,17(2):130-136.

[3] Karagiannis A,Gallopin T,Dávid C,et al.Classification of NPY-expressing neocortical interneurons[J].The Journal of Neuroscience,2009,29(11):3642-3659.