景永明，相晓军，张永平

心电工作人员在日常工作中经常会遇到单侧或双侧上肢残缺、损伤或震颤抖动等无法固定上肢电极的情况，通常情况下可以把上肢电极板换为皮球吸附到肩部进行检查。宋米英等［1］用右耳（RE）代替右上肢（RA），左耳（LE）代替左上肢（LA），创新连接标准Ⅰ导联。本文旨在探讨这三种连接方式是否都能替代常规12导联，右上肢缺损时用右耳代替，左上肢缺损时也能用左耳替代吗？

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选取我院2011年1月4日—2011年1月20日门诊健康体检者50名，年龄15岁～75岁，平均45岁，男32名，女18名。

1.2 方法 采用日本光电生产的9130P型12通道自动化数字心电图机。受检者分别做常规12导联心电图及创新A、B、C导联心电图，再把左上肢电极夹在右耳，左下肢（LF）电极夹在左耳，右上肢电极仍夹在右上肢，开机做六个肢体导联心电图，比较常规导联心电图与创新连接方式心电图的差别，分析心电图变化幅值与RA、RE、LE三点电势差的关系。

利用肢体导联探测右上肢、右耳、左耳三点间电势差的方法见表1。

1.3 统计学处理 应用SPSS7.0软件分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用配对设计的t检验。

2 结 果

A导联方式：Ⅰ导联心电图波幅低小或呈等电位线，Ⅱ导联心电图与常规导联心电图完全一样，Ⅲ、aVF导联心电图与Ⅱ导联心电图基本一样，aVR、aVL导联心电图约为Ⅱ导联心电图减半后的翻转；胸导电压增高幅值约为常规Ⅰ导联心电图的1/3。B导联方式：12导联心电图与常规导联心电图几乎完全一样。C导联方式：Ⅰ导联为等电位线，Ⅱ导联心电图与常规导联心电图基本一样，Ⅲ、aVF导联心电图与Ⅱ导联心电图一样，aVR、aVL导联心电图为Ⅱ导联心电图减半后的翻转；胸导联心电图电压增高幅值约为常规Ⅰ导联心电图的1/3。

50例检查结果。左右耳电势相等（P＝1.0），右上肢与左右耳的电势接近：P波相差（0.01±0.02）mV，QRS相差（0.01±0.13）mV，T波相差（0.02±0.03）mV，均无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 50例右上肢、右耳、左耳三点间电势差（±s）

表2 50例右上肢、右耳、左耳三点间电势差（±s）

源导联 P波（mV） QRS波（mV） T波（mV）Ⅰ0.01±0.02 0.01±0.13 0.02±0.03Ⅱ0.01±0.02 0.01±0.13 0.02±0.03Ⅲ0 0 0

3 讨 论

按照投影学说的观点［2－7］，心电图是导联向量与心电向量的点积，导联向量的方向代表导联的探查方位，决定心电图的形态；导联向量的大小决定心电图的波幅大小。不同的导联有不同的导联向量，可以得到不同形态、波幅不等的心电图。做不同导联心电图，正是为了从不同角度全面把握同一空间心电向量环。其实任何导联系统都在各自的方位反映同一空间心电向量环。

在爱氏假设的前提下，额面六轴系统各导联向量组成了如图1所示的正三角形，爱氏正三角形的三边代表三个标准导联的导联向量，三条中线代表三个加压单极肢体导联的导联向量。本研究证实左右耳的电势相等，并且均接近右上肢的电势，当把右上肢电极接右耳，其余电极正常连接时（见图2）。爱氏三角中只有R点移位至R＇，整个爱氏三角轻度变形，所做心电图与常规导联心电图几乎完全一样；中心电瑞的位置也几乎不动，所以各胸导联心电图也几乎等同于常规导联心电图。当左上肢电极接左耳，其余电极正常连接时（见图3），由于左耳电势接近右上肢，L＇点便接近R点，此时爱氏三角变形成了几乎一条直线，R、E＇、L＇三点几乎重叠，C、G＇两点几乎重叠，中心电瑞移位到了大概RF三分之一交接点。这样Ⅰ导联几乎为0（等电位线），Ⅱ导联同常规导联，Ⅲ、aVF导联同Ⅱ导联，aVR、aVL导联大概是Ⅱ导联一半的翻转。如果右耳电位完全等于右上肢电势（见图4），中心电瑞移到了RF三分之一交接点。以C5导联为例：TT＇C5三点构成一个三角形，按照向量运算的原理（三角形法则）可得：T＇C5＝T＇T＋TC5即 V5＇＝V5＋1/3Ⅰ。

图4 右上肢电势与左耳电势相等时中心电瑞移位对胸导联的影响

相当于胸导联在常规导联的基础上加1/3Ⅰ。左上肢电极接左耳时，如果Ⅰ导联的电势不太高，胸导联心电图变化不明显，否则胸导联电压将大幅度增高，势必影响诊断结果。

左右上肢电极接左右耳时对心电图的影响以及各导联之间的内在联系总结为表3。

表3 左右上肢电极接左右耳时对常规12导联心电图的影响

在额面六轴系统中，Ⅲ、aVR、aVL、aVF四个导联可由Ⅰ、Ⅱ导联推导出来，所以称Ⅰ、Ⅱ导联为源导联，代表额面六轴系统的原始信息；推导出来的导联称目标导联，这就是导联转换的思想。标准Ⅰ导联创新连结的三种方式中，只有B导联方式可以替代常规导联，A、C导联方式由于Ⅰ导联心电图波幅低小或为等电位线，两个源导联丢失了一个，致使爱氏三角压缩为几乎一条直线，额面心电信息量减半，所以A、C导联方式不宜推广应用。

总之，当右上肢缺损或震颤无法连结时，可以连接右耳替代做常规12导联心电图；当左上肢缺损或震颤无法连结时，不应把左上肢电极接左耳，而应把左上肢电极板换成皮球吸附在肩部做常规12导联心电图检查。

［1］ 宋米英，刘环，谢凝华.标准Ⅰ导联电极位置改变创新连接临床应用探讨［J］.实用心电学杂志，2010，19（6）：421.

［2］ 尹炳生，黄晓恒.中国心电新导联新假说（第二集）［M］.成都：成都科学技术出版社，1991：41－50.

［3］ 尹炳生.头胸导联临床比较心电图学［M］.北京：科学出版社，2007：1－200.

［4］ 景永明，王红宇.也谈瞬间心电向量的综合［J］.实用心电学杂志，2010，19（5）：101.

［5］ 景永明.心电图aVR导联在额面六轴系统中的地位与作用［J］.心电学杂志，2009，28（2）：98.

［6］ 胡新珉.医用物理学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：148－173.

［7］ 上海第一人民医院内科、心电图室合编.心电图心电向量图学［M］.上海：上海人民出版社，1976：1－41.