陈红梅

(湖北省中山医院麻醉科，湖北 武汉 430033)

认知功能障碍(POCD)是老年胸外科患者全身麻醉术后的常见严重并发症，发病率高达44% ～61%〔1〕，临床表现为精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损，对手术效果及术后生活质量有很大影响。本研究探讨丙泊酚与七氟烷麻醉对老年患者胸外科手术后认知功能的影响，旨在为临床合理选择麻醉药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月至2010年6月我院收治的胸外科美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级择期手术患者70例，男44例，女26例;年龄65～82〔平均(71.5±4.2)〕岁;体重43～78 kg，平均(60.6±5.2)kg;肺癌40例，食管癌30例。按随机数字表法分为丙泊酚组和七氟烷组，每组35例，两组患者性别、年龄、体重、手术时间、术中失血量、麻醉时间及麻醉药用量(丙泊酚和七氟烷除外)等一般资料经统计学分析，均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 (1)年龄≥65岁，意识清楚，思维正常，无心脑血管、肝肾功能不全、中枢神经系统及精神障碍疾病;(2)近期未服用镇静、抗抑郁、抗焦虑等影响神经精神系统功能的药物;(3)所有患者均自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.2.2 给药方法 所有患者术前均不用药，入室后安静仰卧5 min，开放静脉通路，输注乳酸钠林格液10 ml/kg和6%羟乙基淀粉液适量，用DatexOhmeda监护仪常规监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。诱导时两组均静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚组输注丙泊酚2 mg/kg，七氟烷组吸入2% ～4%七氟烷。行气管内插管术，接麻醉机行机械通气，潮气量 8 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比 1∶2，呼气末 CO2分压(PETCO2)30～35 mmHg。两组术中均输注芬太尼、维库溴铵维持麻醉。术中根据血压、心率及手术进展情况随时调整泵入丙泊酚速度和吸入七氟烷浓度，维持脑电双频谱指数(BIS)麻醉深度45～55。术前30 min停用维库溴铵，缝皮时停用七氟烷和丙泊酚，静脉注射新斯的明0.02 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg拮抗残留肌松药，待患者恢复自主呼吸、清醒后拔管。

1.2.3 观察指标 (1)认知功能评价:采用简易智力状态检查表(MMSE)分别在术前和术后1、6、12、24 h评价认知功能。(2)血清S100β蛋白含量检测:采用双抗体夹心生物素-生物素辣根过氧化物酶复合物(ABC)-ELISA法，在麻醉诱导前和术后1 h取颈静脉球部血检测血清S100β蛋白水平。(3)苏醒质量:记录自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间和拔管时间，观察术后患者恶心、呕吐、躁动等并发症。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料以x±s形式表示，组间比较采用χ2检验或t检验。

2 结果

2.1 两组 MMSE评分比较 七氟烷组术后1、6、12 h时点MMSE评分显著低于术前，差异有统计学意义(P＜0.05);丙泊酚组术后1、6 h时点MMSE评分显著低于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。七氟烷组术后1、6、12 h时点MMSE评分显著低于丙泊酚组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组MMSE评分比较(x ± s，n=35)

2.2 两组血清S100β蛋白含量比较 两组术后血清S100β蛋白含量均显著升高，差异有统计学意义(P＜0.05);七氟烷组术后血清S100β蛋白含量显著高于丙泊酚组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组血清S100β蛋白含量比较(x ± s，pg/ml，n=35)

2.3 两组术后麻醉恢复比较 七氟烷组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间和拔管时间均明显晚于丙泊酚组，有显著差异(P＜0.05)。两组均未见恶心、呕吐、躁动等并发症。见表3。

表3 两组术后麻醉恢复比较(x ±s，min，n=35)

3 讨论

POCD是发生于术后的一种可逆、波动性的精神紊乱综合征。已有研究证实，由于特殊的病理生理特点，老年患者相比其他年龄组更易受到POCD的困扰〔2〕。近年来，随着我国逐渐进入老龄化社会，接受手术治疗的老年患者逐年增多，POCD发生率随之增加，已日益引起临床高度重视。POCD的病因和发病机制至今尚未完全清楚，越来越多的研究显示全麻药的中枢神经系统作用机制可能是原因之一〔3〕。

丙泊酚静脉全身麻醉与七氟烷吸入全身麻醉均起效快，镇痛和肌松充分，恢复迅速，且对生理功能干扰小，是胸外科手术常用的两种麻醉方法。目前许多实验证实〔4，5〕，丙泊酚和七氟烷的麻醉效能分别通过增强γ-氨酪酸A(GABA)受体功能和抑制N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受体而实现，二者均可抑制海马CA1区细胞突触的长时程增强(LTP)表达而影响学习、记忆等认知功能，导致POCD。本研究结果显示，七氟烷组术后1、6、12 h时点MMSE评分均显著低于丙泊酚组，七氟烷组MMSE评分在术后24 h恢复至术前水平，而丙泊酚组仅需12 h。这表明，相比七氟烷，丙泊酚麻醉对认知功能的影响程度更小，术后恢复认知功能更早。这与Biedler等〔6〕的研究结果基本一致。POCD的影响因素很多，本研究在排除术中失血量、手术时间、麻醉时间等因素干扰后，笔者认为为维持术中适宜麻醉深度BIS值，七氟烷组停药时吸入浓度较高，可能是造成二者差异的重要原因。

S100β蛋白是有关记忆、学习的重要蛋白质，也是一种反应脑损伤的特异性蛋白质〔3，4〕，其含量变化与神经系统损伤密切相关，在高浓度时可引起神经细胞变性和诱导大量胶质细胞凋亡、坏死，在老年POCD发病中起着重要作用〔7，8〕。本研究结果表明，七氟烷组术后血清S100β蛋白含量显著高于丙泊酚组。提示，七氟烷麻醉术后引起POCD的危险性显著增高，这也从分子生物学角度证实了以上观点。

综上所述，丙泊酚和七氟烷麻醉均可引起老年胸外科患者术后短期内认知功能下降，但丙泊酚麻醉对认知功能的影响程度较小，术后恢复认知功能更早。本研究样本量较小，观察时间尚短，有一定的局限性，有待日后收集大样本进一步探讨。

1 林舜艳，高 巨.老年患者术后认知功能障碍研究新进展〔J〕.广东医学，2010;31(2):243-4.

2 石胜驰，罗铁山，李 鹏，等.年龄因素对认知功能障碍的发生、持续时间和程度的影响〔J〕.重庆医学，2010;39(17):2302-3.

3 陈 珂，李元海，徐四七，等.全身麻醉药物对老年病人术后认知功能障碍的影响〔J〕.安徽医药，2009;13(10):1282-3.

4 Takamatsu I，Sekiguchi M，Wada K，et al.Propofol-mediated impairment of CA1 long-term potentiation in mouse hippocampal slices〔J〕.Neurosci Lett，2005;389(3):129-32.

5 肖 军，郑利民，王明玲，等.丙泊酚和异氟烷对老年患者术后认知功能障碍的影响〔J〕.中国现代医生，2010;48(11):80-1.

6 Biedler A，Juckenhofel S，Feisel C，et al.Cognitive impairment in the early postoperative period after remifentanil-propofol and sevoflurane-fentanyl anesthesia〔J〕.Anaesthesist，2000;49(4):286-90.

7 徐卫平，谢 飞，朱忠勇.S100β蛋白的检测及其临床应用〔J〕.国外医学·临床生物化学与检验学分册，2001;22(4):173-4.

8 彭 艺，熊 华，董莉萍，等.老年患者血清NSE和S-100β蛋白水平变化与术后认知功能障碍的关系〔J〕.南昌大学学报(医学版)，2010;50(9):21-3.