麻林梅

（山西省文水县人民医院感染性疾病科，山西 文水 032100）

肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍。腹水是肝硬化患者进入失代偿期的主要标志，肝硬化患者由于有效循环血容量与肾灌注不足导致肾钠水潴留，最终发生腹水。发病时患者表现为腹胀、腹部膨隆、膈肌抬高，严重影响患者的生活质量，治疗不当容易造成自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合症、肝性脑病等并发症，使生命受到严重威胁。近年来我们采用中西医结合治疗肝硬化腹水病例50例，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

50例病例均为文水县人民医院住院或门诊就诊的患者，其中男36例，女14例；最大年龄75岁，最小年龄26岁；病程最长12年，最短6个月；肝炎肝硬化40例，酒精性肝硬化8例，自身免疫性肝硬化2例。

1.2 诊断标准

参照中华医学会传染病和寄生虫病学会肝病分会修订的肝硬化腹水的诊断标准拟定［1］。有慢性肝炎病史，均B超确诊为肝炎肝硬化并有腹水；A/G倒置；门静脉增宽，脾脏增大。排除癌性腹水、结核性腹水及肝硬化并发上消化道出血者。

2 治疗方法

所有病例均给予常规治疗，即休息、合理饮食、限制水盐摄入、低盐饮食，进水量为前日尿量加500 mL左右。根据肝功能情况分别给予甘草酸二铵胶囊（甘利欣）或复方甘草酸苷、门冬氨酸钾镁、支链氨基酸等。在上述治疗的基础上采用中西医结合疗法进行治疗，西医疗法：给予安体舒通 40 mg/次，3次/d，口服，效果不佳者联合呋塞米20 mg/次～40 mg/次；人血白蛋白 5 g/次～10 g/次，2 次/w～3 次/w，静脉滴注或间隔使用血浆100 mL/（次·d）～200 mL/（次·d）静脉滴注。合并腹水感染者，选用三代头孢菌素或喹诺酮类药物治疗。中医疗法：治疗以益气健脾、化气行水为主，采用五苓散加减，药物组成：桂枝6 g，白术 12 g，茯苓 12 g，猪苓 10 g，泽泻 10 g，黄芪 30 g，丹参 30 g，赤芍 10 g，大腹皮 10 g，炒大黄 6 g，甘草6 g。上方每日1剂，温火熬煎，取汁200 mL，早晚各100 mL，空腹温服。

3 结果

3.1 疗效标准

参照中国中西医结合学会消化系统疾病第五届学术交流会制订的有关标准制定［2］。显效：腹水及水肿明显消退，主要症状好转，B超提示无腹水，肝功能基本恢复正常。有效：腹水及水肿明显消退，主要症状好转，B超提示少量腹水，肝功能好转。无效：腹水无减退或加重，症状、体征及肝功能无改善甚至恶化。

3.2 疗效观察

50例病例治疗后显效29例（58%）；有效16例（32%），无效5例（10%），总有效率为90%。所有病例治疗后谷氨酸氨基转移酶、谷草转氨酶及白蛋白均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。

表1 50例病例治疗前后肝功能改善情况比较 （）

表1 50例病例治疗前后肝功能改善情况比较 （）

注：与治疗前比较，1）P＜0.05

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4 典型病例

徐某，男，48岁，农民，2004年11月13日初诊。患者大腹臌胀已两月余，纳少，食后胀甚，神倦，大便不实，次多，溲少，下肢浮肿，乃来求治。B超提示：肝硬化腹水。肝功能检查：谷草转氨酶29 U，谷氨酸氨基转移酶18 U，总胆红素9 μmmol/L，白蛋白22 g/L，球蛋白40 g/L，腹围95 cm，苔白腻，脉细。在常规治疗的基础上采用中西医结合治疗，给予安体舒通40 mg/次，3 次/d，口服；人血白蛋白 5 g/次，2 次/w，静脉滴注。中医治疗：辨证为脾肾阳虚、水邪内阻，方选五苓散加味进行治疗，药物组成：桂枝6 g，白术12 g，茯苓 12 g，猪苓 10 g，泽泻 10 g，黄芪 30 g，丹参30 g，赤芍 10 g，大腹皮 10 g，炒大黄 6 g，附子 6 g，甘草6 g。上方每日1剂，温火熬煎，取汁200 mL，早晚各100 mL，空腹温服。药进20剂后，尿量增加，每日有2 000 mL，腹围缩小。再予原方加党参、鸡内金，又投15剂，尿量频多、腹胀续减、纳谷增进，但大便易溏，日行2次，舌淡嫩，苔薄白，脉细。脾肾之阳未复，改投附子理中汤加葫芦巴、椒目温肾逐水，腹胀得消，腹围减至86 cm。复查，总胆红素6 μmmol/L，白蛋白26 g/L，球蛋白46 g/L，调治约3月余，腹围逐渐缩小至78 cm，一般情况基本正常。

5 讨 论

肝硬化腹水形成的机制比较复杂，至今尚未完全明了，门脉高压是其形成基础，此外与全身血流动力学紊乱，以及肾素-血管紧张素系统等代偿途径的激活密切相关［3］。祖国医学认为肝硬化腹水属于“鼓胀”范畴，《灵枢》云：“肝胀者，胁下满而痛引小腹。”又云：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其侯也。”根据历代文献记述，鼓胀之根本在脾胃，病理因素不外水裹、气结、血瘀、虫蚀。临床症状大都表现面色萎黄，或晦滞黧黑，或蜷际鼻准及两颊部有血缕、血痣，也有出现黄疸及腹中癥块。正如喻嘉言说：“凡有癥瘕，积块，痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”本病在临床上属顽固难治疾病之一。如元·朱丹溪云：“其病胶固，难以治疗。”明·张景岳说：“病成单鼓，终非吉兆。”说明预后不良。然而病有深浅之不同，人有壮羸之各异，因此在临床上也不可一概而论。治疗时，宜进行综合分析，辨其属虚属实，属阴属阳。虽本病的病机性质为本虚标实，但还是因虚而致实的，实者水也；而虚则又有阳虚阴虚之分。以病变属脏而言，虽以脾为主，但与其他四脏亦息息相关，尤与肝肾二脏的关系最为密切，因此临床表现错综复杂。肝硬化腹水的形成原因主要包括病毒侵肝、寒热郁滞、饮食不节、黄疸积聚日久、跌仆损伤等。诸因或单独致病，或多因相合共同作用于人体，致使人体肝脾肾肺多个脏腑功能失调［3-4］。肝郁不舒、脾失运化，肾气不能蒸腾气化，肺气不得布津，三焦不得通畅，气血水运行失常，继则气滞、血瘀、水停，气血水互结郁滞腹中，而发鼓胀，而日久则有阴阳损伤，后期即阴阳俱损［5-6］。肝硬化腹水中医辨证治疗尤为重要，更要注重证侯之间的转化，互相兼顾，辨证治疗。根据中医“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，我们认为治疗肝硬化腹水最基本的方法是益气补脾、化湿行水。五苓散中白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利湿，桂枝辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水之力。诸药合用，通阳利水，上下分消其水湿，使脾不受困，恢复其升降之职。西医综合治疗肝硬化腹水可以较快解决患者痛苦，但维持时间短；中医辨证治疗可以巩固疗效。二者结合可以有效提高患者生活质量，延长患者生命。总之，中西医结合治疗肝硬化腹水疗效显著，能很好地改善患者的临床症状，值得临床推广应用。

［1］中华医学会传染病与寄生虫病分会肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329.

［2］中西医结合学会消化系统疾病第五届学术交流会.肝硬化临床诊断中医辨证和疗效评定标准（试行方案）［J］.国际消化病学杂志，1994，2（2）：126.

［3］刘敏，胡伯明.老中医治疗肝硬化腹水经验［J］.中华中医药学刊，2007，25（4）：665.

［4］卢灿辉，吴春供，卢水兵.治疗肝硬化腹水经验［J］.世界中医药，2009，4（2）：82.

［5］王改梅.调理脾胃为主治疗肝硬化腹水的临床体会［J］.中国医疗前沿，2009，14（6）：40.

［6］郑拉明.攻补兼施治疗肝硬化腹水探析［J］.浙江中医药大学学报，2006，30（6）：399.