张兰芳，王占启，王艳飞，尹博英，潘焕军

不同剂量瑞舒伐他汀对急性心肌梗死未行经皮冠状动脉介入术患者心室重构影响的对比研究

张兰芳，王占启，王艳飞，尹博英，潘焕军

目的 探讨不同剂量瑞舒伐他汀对急性心肌梗死 (AMI)后未行经皮冠状动脉介入术 (PCI)患者心室重构的影响。方法 112例未行PCI、血脂正常的AMI患者，随机分为3组:(1)常规治疗组 (对照组):阿司匹林、氯吡格雷、硝酸盐类、β受体阻滞剂等常规药物治疗;(2)瑞舒伐他汀常规剂量治疗组:在常规治疗组基础上加服瑞舒伐他汀10 mg，1次/d，睡前服用;(3)瑞舒伐他汀大剂量治疗组:在常规治疗组基础上加服瑞舒伐他汀20 mg，1次/d，睡前服用。患者于治疗后1周、16周采空腹静脉血检测超敏C反应蛋白 (hs－CRP)、基质金属蛋白酶－9(MMP－9)、脑钠素 (BNP)水平，应用超声心动图测量左室舒张期末内径 (LVEDD)、左室收缩期末内径(LVESD)、左室舒张末期容积 (LVEDV)、左室收缩末期容积 (LVESV)和左室射血分数 (LVEF)。结果 治疗1周后，3组患者生化指标、超声心动图指标比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);16周后，3组患者hs－CRP、MMP－9、BNP水平较第1周明显下降，超声心动图指标较第1周有明显改善，3组之间比较、16周与第1周比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。结论 瑞舒伐他汀具有抗动脉粥样硬化及逆转作用，可有效抑制心室重构，从而改善患者心功能及远期预后，且增加剂量能够进一步增强其效果。

瑞舒伐他汀;心肌梗死;心室重构;血管成形术，经皮冠状动脉

急性心肌梗死 (AMI)后的心室重构是梗死后心肌组织结构和心室功能变化的病理生理过程，影响患者的心脏血流动力学状态，是决定梗死后心脏事件发生率和远期预后的主要因素［1］，他汀类药物具有降脂作用，可降低冠心病患者的发病率和病死率［2］，近年来其多项性效应已日渐受到重视。有研究显示他汀类药物具有抵制心肌梗死后心脏重构，改善左室功能的作用［3］。不同剂量的他汀类药物对AMI后缺血心肌的保护作用有何区别，进一步增加剂量，能否收到更好的效果，这方面的对比研究较少。本研究旨在以AMI后不同时期的血生化指标和超声心动图测量指标来探讨不同剂量瑞舒伐他汀对AMI后心室重构的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 112例AMI患者均为我院2008年2月—2011年3月首次入院后有溶栓适应证的病例。其中男68例、女44例，年龄39～67岁，平均 (55.4±7.1)岁。其中前壁梗死(包括前间壁)53例，前壁合并高侧壁梗死7例，下壁梗死22例，下壁合并后壁梗死18例，下壁合并右室梗死12例。将112例患者随机分为常规治疗组 (对照组)30例、瑞舒伐他汀常规剂量治疗组40例、瑞舒伐他汀大剂量治疗组42例。

1.2 入选标准 (1)入院后24 h内测定总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇，3项均未高于正常值者;(2)入院后未行经皮冠状动脉介入术 (PCI)治疗者;(3)入院前未服用任何调脂药者;(4)无肝、肾功能不全者;(5)无自身免疫性疾病或肿瘤者;(6)近期未使用抗炎、抗氧化药物者;(7)无他汀类药物的禁忌证者。

1.3 治疗方法 对照组患者给予阿司匹林、氯吡格雷、硝酸盐类、β受体阻滞剂等常规药物治疗，不给予他汀类药物;瑞舒伐他汀常规剂量治疗组患者在对照组治疗基础上加服瑞舒伐他汀 (可定，阿斯利康制药有限公司生产)10 mg，1次/d，睡前服用;瑞舒伐他汀大剂量治疗组患者在对照组治疗基础上加服瑞舒伐他汀20 mg，1次/d，睡前服用。用药期间严密监测患者肝、肾功能和肌酸激酶 (CK)等指标的动态变化。

1.4 生化指标检测方法 所有患者分别于服药后1周、16周采空腹肘静脉血6 ml，其中2 ml采用Triage测试仪以干式快速荧光免疫法检测血浆脑钠素 (BNP)水平，4 ml以1 000r/min的速度低速离心15 min，取血清置于－70°C的冰箱中保存，采用酶联免疫吸附法 (ELISA)检测超敏C反应蛋白 (hs－CRP)、基质金属蛋白酶－9(MMP－9)水平。

1.5 超声心动图指标检测方法 采用GE－ViVid7型彩色多普勒超声诊断仪分别于服药后1周、16周测定左室舒张期末内径 (LVEDD)、左室收缩期末内径 (LVESD)、左室舒张末期容积 (LVEDV)、左室收缩末期容积 (LVESV)和左室射血分数 (LVEF)。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料以(±s)表示，组内比较采用t检验，组间比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生化指标比较 治疗1周后，3组患者hs－CRP、MMP－9、BNP水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);16周后，3组患者hs－CRP、MMP－9、BNP水平较第1周明显下降，大剂量治疗组尤其明显，3组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 超声心动图指标比较 治疗1周后，3组患者各超声心动图指标比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);16周后，3组患者超声心动图指标较第1周有明显改善，大剂量治疗组尤其明显，3组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表1 3组生化指标比较(±s，μg/L)Table 1 Comparison of biochemical indexes among three groups

表1 3组生化指标比较(±s，μg/L)Table 1 Comparison of biochemical indexes among three groups

注:hs－CRP=超敏C反应蛋白，MMP－9=基质金属蛋白酶－9，BNP=脑钠素

组别 例数 hs－CRP 1周 16周MMP－9 1周 16周BNP 1周 16周6±14.62 10.57±2.38 9.64±2.13常规剂量治疗组 42 12.23±3.25 8.05±1.02 179.35±24.69 131.97±12.87 10.32±3.14 6.13±1.97大剂量治疗组 40 12.16±3.62 5.65±0.82 178.44±28.72 102.84±11.53 10.15±2.51 4.08±1.21 F对照组 30 12.84±3.11 11.12±2.21 182.82±30.43 173.5＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 0.50 132.81 0.23 257.21 0.20 83.50 P值值

表2 3组超声心动图指标比较(±s)Table 2 Comparison of echocardiography indexes among three groups

表2 3组超声心动图指标比较(±s)Table 2 Comparison of echocardiography indexes among three groups

注:LVEDD=左室舒张期末内径，LVESD=左室收缩期末内径，LVEDV=左室舒张末期容积，LVESV=左室收缩末期容积，LVEF=左室射血分数

组别 例数LVEDD(mm)1周 16周LVESD(mm)1周 16周LVEDV(ml)1周 16周LVESV(ml)1周 16周LVEF(%)1周 16周0.40±12.40 40.90±7.10 42.10±6.30常规剂量治疗组 42 58.50±6.42 52.10±6.10 40.70±7.42 34.50±4.36 108.40±13.40 101.20±13.70 61.20±14.20 54.70±13.10 41.10±6.80 47.50±6.10大剂量治疗组 40 58.20±7.61 46.40±4.88 40.40±6.23 30.90±4.21 108.10±14.50 94.80±12.20 60.90±13.70 48.30±12.80 41.40±7.20 52.80±6.20 F对照组 30 59.10±6.27 57.80±5.44 41.00±5.75 39.30±5.21 109.30±14.60 107.50±13.70 61.90±12.70 6 5 ＞0.05 ＜0.05 0.15 36.94 0.07 29.20 0.06 8.02 0.05 7.77 0.05 25.79 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.0值

2.3 不良反应 瑞舒伐他汀常规剂量治疗组与瑞舒伐他汀大剂量治疗组均有良好的安全性。两组均无因丙氨酸氨基转换酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、CK明显升高超过正常值上限3倍以上而需停药者。

3 讨论

瑞舒伐他汀作为新型他汀类药物，其抗炎、抗氧化及免疫调节等非降脂作用日益受到关注，在冠心病的防治中占有重要地位。研究证明，瑞舒伐他汀可以有效减少心血管事件，稳定粥样斑块，预防心肌梗死、脑卒中［4］。

MMPs是细胞外基质降解的驱动力量，瑞舒伐他汀与心肌组织 MMPs之间的关系是近年的研究热点［5］。研究表明，MMPs活性增高与AMI后心室扩张的发生有关，也参与了心肌梗死后的心室重构过程［6］。MMPs表达增强可直接降解心脏细胞外基质 (ECM)中的基质蛋白，基质蛋白降解产物又可作为胶原刺激因子，导致心肌组织中胶原含量增加，引发ECM成分异常改变导致心肌肥厚，这种改变在心脏衰竭过程中起着重要作用［7］。本研究显示，经过16周治疗，3组的MMP－9水平均有一定程度的下降，大剂量组降幅明显优于常规剂量组和对照组，对照组的降低幅度最小。进一步证明了瑞舒伐他汀有可能通过减少心肌组织中MMPs的表达，减轻心肌重构程度，从而起到抑制左室重构的作用。

研究表明，炎性因子可引起左心室重构，损害心脏功能［8］。CRP是非特异性急性炎症反应的标志物，大量研究证实CRP是AMI近、远期心血管事件的强预测因子。国外研究资料表明CRP水平越高，提示AMI面积越大，心肌细胞坏死数量越多，易并发左心室重构［9］。本研究结果显示，hs－CRP水平于AMI早期即出现升高，随着心脏结构和功能的改善该指标出现相应的下降，且大剂量组降低效果明显优于常规剂量组和对照组。提示瑞舒伐他汀可降低充血性心力衰竭患者血清CRP水平，发挥抗炎作用，改善心功能。

BNP作为重要的内源性神经内分泌激素标识物，对AMI后心功能分级和心室重构进程具有重要的预测价值［10－11］。本研究结果显示，在AMI早期由于存在神经内分泌激活，3组患者的BNP水平均较高，经过一段时期治疗，均有不同程度的下降，且大剂量组降低效果明显优于常规剂量组和对照组。提示瑞舒伐他汀治疗可抑制神经内分泌的激活，进而改善心室重构。

本研究通过超声心动图对AMI患者的LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF指标进行观测，发现与治疗初期相比，大剂量治疗组和常规剂量治疗组在用药16周后，LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV均明显下降，LVEF明显上升，而对照组变化不明显。同时，大剂量组的各指标改善幅度要明显大于常规剂量组和对照组，表明AMI后长期应用瑞舒伐他汀治疗能显著抑制左室扩张，更好地改善心室重构的过程，延缓心力衰竭的发生和发展。

本研究患者均未行PCI，因此各观测指标对瑞舒伐他汀的药效反映相对真实。本研究结果显示，hs－CRP、MMP－9与BNP等血生化指标的改善程度同LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF等心功能超声指标的改善程度密切相关，提示瑞舒伐他汀具有抗动脉粥样硬化及逆转作用，可有效抑制心室重构，改善患者心功能及远期预后。同时，在一定范围内药效与用药剂量呈正相关性，即增加剂量能够进一步增强其效果。由于本研究样本量较小，资源所限，尚需增大样本量进行研究，以确定不同剂量瑞舒伐他汀治疗AMI患者的有效性与安全性，为临床推广应用提供依据。

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Effects of Different Doses of Rosuvastatin on Ventricular Remodeling in Acute Myocardial Infarction Patients without Percutaneous Coronary Intervention

ZHANG Lan－fang，WANG Zhan－qi，WANG Yan－fei，et al.Department of Cardiology，the Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000，China

ObjectiveTo investigate the effects of different doses of rosuvastatin on ventricular remodeling in treating the acute myocardial infarction(AMI)patients without percutaneous coronary intervention(PCI).Methods 112 normal lipidemia AMI patients without PCI were randomly divided into three groups:(1)routine treatment group(control group):being treated with conventional drugs such as aspirin，clopiclogrel，nitrate and β － blocker;(2)conventional－ dose rosuvastatin group:taking 10 mg/d rosuvastatin before sleep in addition to routine therapy;(3)large－dose rosuvastatin group:taking 20 mg/d rosuvastatin before sleep in addition to routine therapy.The levels of hs－CRP，MMP－9，BNP and LVEDD，LVESD，LVEDV，LVESV，LVEF were all measured after 1－week and 16－week treatment of AMI.ResultsAfter one week of treatment，in terms of biochemical indexes and ultrasonic heartbeat graph indexes，no significant difference was found in the three groups(P ＞0.05);After 16 weeks of treatment，compared with those in routine treatment group and conventional－dose rosuvastatin group，the levels of hs－CRP，MMP－9，BNP and LVEDD，LVESD，LVEDV，LVESV，LVEF in large－dose rosuvastatin group were all decreased significantly，and ultrasonic heartbeat graph index was also improved obviously.The differences were all significant among the three groups and between 1－week and 16－week(P＜0.05).ConclusionOur results suggested that rosuvastatin could delay the proceeding of atherosclerosis，inhibit ventricular remodeling，improve heart function and long－term prognosis.And its effect could be further strengthened by increasing the doses of rosuvastatin.

Rosuvastatin;Myocardial infarction;Ventricular remodeling;Angioplasty，percutaneous coronary

R 542.22

A

1007－9572(2011)12－4064－03

071000河北省保定市，河北大学附属医院心血管内科

2011－08－20;

2011－11－15)

(本文编辑:鹿飞飞)