陈玉珺 李红文 周 勇

河南新乡市中心医院 1)VIP综合科 2)神经内二科 3)头颈外科 新乡 453000

进展性脑梗死(progressive cerebral infarction,PCI)是指发病6 h～1周内神经功能缺失症状、体征经临床治疗后仍渐进性加重,不断进展,直至出现较严重的神经功能缺损[1]。它是动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的常见类型,临床上占脑梗死的26%～45%,且致死率和致残率均很高,是影响患者预后的重要原因之一,属于难治性脑血管病,已引起国内外神经科学研究者的广泛关注。目前其病因和发病机制尚不清楚,因缺乏阻止卒中进展的有效治疗措施,预后较差[2]。流行病学调查资料表明,除高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等心脑血管疾病的危险因素外,血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平升高,即高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia,HHcy)可增高脑梗死等血管事件风险,许多作者视其为脑血管病的独立危险因素。除血管性致病因素外,Hcy的神经毒性也越来越引起研究者的关注[3]。细胞因子介导的炎症反应与缺血性神经元损害密切相关,血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平与动脉粥样硬化及急性脑梗死的发生、发展、严重程度及预后密切相关,与梗死面积和神经功能缺损程度相关,其变化是反映脑梗死患者病变程度的敏感指标之一[4]。本文观察进展性脑梗死患者血清Hcy、hs-CRP水平及变化,探讨其临床意义,为防治进展性脑梗死提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009-02～2010-06在我院神经内科住院的患者共108例,诊断符合中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的脑梗死的诊断标准,并经头颅CT或M RI检查证实,发病24 h内入院,发病前未服用过左旋多巴、叶酸、维生素、茶碱等影响Hcy代谢的药物。分组方法:进展性脑梗死的患者为发病后经常规治疗病情仍进行性加重,NIHSS评分下降1分以上,并经头颅CT排除梗死后出血;发病后神经功能稳定或好转的患者进入对照组。进展组52例,男27例,女 25例;非进展组 56例,男 35例,女21例,2组性别、年龄比较差异无统计学意义,所有患者均排除严重心脏病、恶性肿瘤、其他血栓性疾病等。

1.2 方法 入院后次日清晨采集空腹静脉血3 mL,及时送检验科生化室全自动生化分析仪检测血糖、血脂和Hcy水平,采用颗粒增强免疫比浊透射法测定hs-CRP含量,实验过程严格按照全国临床检验操作规程进行,以保证检测结果的准确性。

2 结果

2.1 危险因素比较 进展组与非进展组患者在年龄、性别、吸烟、饮酒等方面差异无统计学意义,进展性脑梗死患者合并糖尿病、高血压比例高于非进展组,差异有统计学意义,进展组患者血清Hcy、hs-CRP、低密度脂蛋白胆固醇水平显著高于非进展组(P＜0.05),见表 1。

表1 进展组与非进展组危险因素比较

3 讨论

进展性脑梗死临床常见,为较棘手的脑血管病,进展性脑梗死发病机制复杂,目前有人认为脑梗死急性期由于脑动脉血管阻塞,缺血区脑血管完全或部分丧失自动调节功能,可能是脑血栓形成过程仍在继续,血栓蔓延,缺血半暗带渐进性低灌注,导致脑水肿或梗死灶体积扩大。阻止进展性脑梗死病情进展是很困难的,因而干预脑梗死病情加重的危险因素就显得很重要。影响脑梗死发生的危险因素很多,国内外文献报道的有关危险因素包括高血糖、高血压、收缩压下降过快、脑动脉硬化血管狭窄等,本研究显示进展性脑梗死患者糖尿病、高血压比例,低密度脂蛋白胆固醇、Hcy、hs-CRP水平明显高于对照组,说明血糖、血脂、血压的积极检测与干预,可能有助于控制进展性脑梗死的病情进展,改善预后。

Hcy是蛋氨酸循环的重要中间产物,是细胞内蛋氨酸脱甲基而生成的一种含硫基的氨基酸,血液中约70%Hcy与白蛋白结合,其余以游离形式存在。正常情况下,Hcy代谢保持动态平衡,当血清Hcy浓度持续超过生物参考区间,可引起HHcy。越来越多的研究表明,HHcy与脑血管疾病密切关联。Christen等调查发现,13%的冠心病患者,35%的脑梗死患者和47%的周围动脉阻塞性疾病中均存在HHcy。一项涉及1200例患者和1200例正常对照者的流行病学资料显示,血清Hcy轻度或中度升高可明显增加脑血管疾病的发病危险性。国内学者李福春等[5]利用高效液相色谱荧光法检测220例脑梗死患者血清Hcy水平,探讨其与传统危险因素的关系,结果显示,HHcy与患者的性别、年龄、血脂水平、凝血时间、纤维蛋白原及尿酸水平无显著相关性,而与肌酐水平呈正相关,进一步说明血清Hcy增高是一个独立的脑血管疾病危险因素。本研究发现,进展性脑梗死患者血清Hcy水平明显升高,HHcy发生率明显增高,与对照组比较,差异具有统计学意义,提示高水平的血清Hcy与进展性脑梗死的相关性。Hcy能加速动脉粥样硬化,加剧斑块局部炎症反应,导致斑块结构和功能趋向不稳定。HHcy可引起血管内皮损伤,间接抑制一氧化氮的舒血管活性,并影响血小板膜抗体GPⅡb/Ⅲa及蛋白C活性,改变了血凝与抗凝系统的平衡,从而促使血栓形成。除血管性致病因素外,Hcy可能通过激活细胞外信号调节激酶、过度兴奋谷氨酸受体、参与氧化应激反应、影响甲基化过程、干扰神经递质、抑制Na+-K+-ATP酶活性等多种复杂的机制发挥其神经毒性作用[3]。血清高水平Hcy促进氧化应激,损伤血管内皮,促进血管平滑肌增殖,阻碍内皮细胞再生使血管壁增厚,管腔狭窄,并增加血小板的黏附性,提高血液的凝固性,促发脑梗死的形成[6]。HHcy与进展性脑梗死密切相关。

hs-CRP是血浆中的一种C反应蛋白,C反应蛋白是由肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物,hs-CRP是临床实验室采用了超敏感检测技术,能准确地检测低浓度的C反应蛋白,hs-CRP是与炎症反应密切相关的敏感分子标志物,CRP参与了血栓形成和动脉硬化的病理过程,是脑卒中的危险因素之一。动脉粥样硬化斑块的炎症反应是斑块破裂和不稳定的重要原因,在动脉粥样硬化斑块的形成过程中,CRP、补体复合物和泡沫细胞等沉积在动脉壁内,CRP可与脂蛋白结合,激活补体系统,产生大量炎症介质,释放氧自由基,造成血管内膜损伤、血管痉挛及不稳定斑块脱落,加重动脉粥样硬化所致的管腔狭窄以及急性脑梗死的发生。近年来越来越多的证据表明,CRP升高可增加高血压患者心脏病、脑卒中的发病率。因此,CRP是与动脉粥样硬化发生、演变和发展都有关的促炎因子。流行病学调查也显示,hs-CRP水平升高者发生急性脑卒中的几率是正常健康人的2倍,发生心肌梗死的几率是正常者的3倍。2003年欧洲高血压防治指南正式推荐,高血压患者需检测hs-CRP水平。动脉粥样硬化社区风险研究显示,hs-CRP＞3 mg者更易患缺血性卒中,特别是预后不良的卒中,而且与神经、功能性残疾相关[7]。升高的CRP水平通过多种组织因子的交互作用而影响凝血机制及促进斑块不稳定、破裂,促进原位血栓扩大或反复栓塞;缺血再灌注诱导的炎性反应进一步加重脑组织损伤,导致脑梗死灶扩大及脑水肿加重。高浓度的血清hs-CRP预示着更严重的炎性反应,可能与脑梗死的进展有关。

综上所述,糖尿病、高血压、高血脂、HHcy、炎症反应水平与进展性脑梗死有相关性,及时监测脑梗死患者血清Hcy、hs-CRP水平,并及时干预治疗,对预防或缓解进展性脑梗死改善预后有重要意义。

[1]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-382.

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