韩明通 何旭 王博 孙明川

游离足趾移植再造拇、手指是目前拇、手指再造的最佳手术方法之一。但是，这种方法以移取足趾为代价，对足部的外形和功能显然有一定影响，尤其是多趾移植术后供足外观差，常形成叉状足畸形［1］。因此，在足趾移植再造拇、手指手术过程中应该同时兼顾供受区的修复。探讨各种修复足部供区继发损伤的手术方法是近年来越来越重视的研究方向［2］。近期解放军第401医院手外科应用不同皮瓣修复足部供区创面8例，指骨对换修复足部继发趾骨缺损1例，取得较好的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料

本组9例患者中，男性6例，女性3例;年龄21～41岁，平均(28.5±6.4)岁。损伤原因:机器绞伤2例、刀砍伤1例、机器挤伤5例和先天畸形1例。损伤程度:拇指甲床缺损1例、指尖缺损2例、拇指Ⅴ度缺损伴虎口缺损5例和环指近指间关节融合术后1例。

1.2 手术方法

本组患者均在臂神经丛阻滞+腰硬膜联合麻醉下手术。先进行受区准备，根据手部具体情况，将残指皮肤切开，显露骨端，分别解剖出需要吻接的伸屈肌腱、血管和神经。然后切取相应的足趾移植到手部。最后进行供区的处理。供区处理的方式有:1例趾甲瓣游离移植再造右拇指指甲后的供区创面，用同侧跖背动脉岛状瓣转移修复;2例第二足趾趾尖游离移植再造左环指和右示指指尖后的供区创面，用趾腓侧岛状瓣修复;5例第二足趾带足背动脉游离皮瓣移植再造拇指后的供区创面，分别用外踝皮瓣修复1例、胫后动脉穿支皮瓣修复3例、腓动脉穿支皮瓣修复1例。皮瓣供区直接拉拢缝合或植皮。1例采用趾指骨对换修复第二足趾近趾间关节移植术后足部继发的趾骨缺损。

2 结果

本组用游离移植的皮瓣5例和岛状转移皮瓣3例修复供区创面均成活，伤口均一期愈合。其中1例外踝皮瓣因面积过大，尖端血运略差，术后1 d起小水泡，3 d后逐渐转为正常。经过3～6个月的随访，8例皮瓣外形美观、平整、无臃肿、质地柔软，感觉功能部分恢复，足部无疼痛等不适，患者行走功能基本正常。另1例趾指骨对换修复继发趾骨缺损患者术后2个月X线摄片示趾骨全部愈合(见图1)，术后3个月足部供区外形良好，患者行走功能恢复正常。

图1 趾指骨对换患者术后2个月X线摄片示趾骨全部愈合

1例皮瓣供区直接拉拢缝合;7例皮瓣供区植皮，术后10～12 d打开纱包，植皮均成活良好。

3 典型病例

患者男性，26岁。因左拇指缺损9个月余入院，要求再造左手拇指。入院体检:左手背有约10 cm×6 cm植皮区，手掌为腹部皮瓣覆盖，左手掌、手背皮肤愈合良好，创缘处瘢痕形成，左拇指缺损自掌骨中远1/2处缺损，残存掌骨为内收位，无虎口区。在臂神经丛阻滞+腰硬膜联合麻醉下先后行右第二足趾带足背动脉皮瓣游离移植、再造左拇指并重建虎口、右外踝皮瓣游离移植修复第二足趾创面(见图2)等。术后再造拇指血运良好，皮瓣成活，伤口一期愈合。足部供区术后1个月外观平整、无臃肿、质地柔软(见图3)，感觉功能部分恢复，患者行走功能基本正常，患足无行走疼痛等不适。

图2 外踝部游离皮瓣修复第二足趾供区创面

图3 术后1个月足部外形平整、无臃肿、质地柔软

4 讨论

4.1 重视足部供区的修复

游离足趾移植再造拇、手指，是以牺牲足趾为代价来换取损伤指体功能和外形的部分或全部恢复。在显微外科发展早期，对再造拇、手指存活率及功能和外形的考虑，远远超过对供区继发损伤保护的考虑，使足部供区付出了沉重的代价。随着显微修复理念的改变和临床认识的提高，在进行修复再造的同时，已经将供区的修复放在与原发伤治疗同等的地位［3］。因此，当前需要解决的问题是如何在保证再造拇、手指存活率并尽可能地恢复手部外形和功能的同时，减轻对足部供区造成的损伤，最大程度地保护足部外形和功能。

4.2 足部供区皮瓣修复方法探讨

4.2.1 修复足部供区创面皮瓣选择原则

我们应该怎样选择皮瓣修复足部供区创面?侯春林［2］指出:要切实履行组织瓣移植的原则——“以次要组织修复重要组织;先带蒂移位，后吻合血管;先分支血管，后主干血管;先简后繁，先近后远;重视供区美观和功能保存”，同时结合患者条件及各种皮瓣的手术适应证。范启申［4］总结40年临床经验认为皮瓣应用应掌握以下原则:(1)能选用局部皮瓣的就不选用远位皮瓣;(2)能用皮蒂、肌蒂、筋膜蒂皮瓣的就不选用带血管蒂的皮瓣;(3)能选用带血管蒂皮瓣的就不选用吻合血管的游离皮瓣;(4)能选用有感觉皮瓣的就不选用无感觉的皮瓣;(5)能选用生理性动静脉皮瓣的就不选用非生理性静脉皮瓣;(6)能选用吻合一个血管蒂联合皮瓣的，就不选用要吻合多个血管蒂的组合皮瓣;(7)能选用体位舒适、切取方便的皮瓣，就不选用难以维持并需变换体位、切取不方便的皮瓣;(8)能选用较薄的皮瓣，就不选用需再次修复的厚皮瓣;(9)能选用供区皮肤松弛、健康、切取后能直接闭合的皮瓣，就不选用供区皮肤较紧张、有瘢痕、切取后不能直接闭合的皮瓣;(10)选取皮瓣时宜选择部位隐蔽、功能次要、外观影响小、供皮面积充足的供区。

4.2.2 较小足部供区创面的修复

足甲瓣、趾尖游离移植等术后仅在足趾形成较小创面，此创面的修复方法主要有局部带蒂皮瓣和游离皮瓣。遵循组织瓣移植的原则，局部带蒂皮瓣为首选。足背皮瓣、第一跖背动脉皮瓣、踝前皮瓣、足内侧皮瓣等均可选择。因这些皮瓣均以足底穿支为旋转点，故切取足甲瓣时要注意保护足背动脉足底穿支［5］。康庆林等［6］利用第一跖背动脉皮瓣修复脚趾软组织缺损，取得良好效果:术后足部外形美观，皮瓣薄、无臃肿，不影响穿鞋。我们应用的第一跖背动脉皮瓣和足趾腓侧岛状瓣与足部供区皮肤质地相近，耐磨性较好，且皮下脂肪少，皮瓣较薄，术后皮瓣不臃肿，不影响穿鞋，足部外观满意，很好地解决了植皮和直接缝合带来的足部创面迁延不愈、外形丑陋及对足部功能影响大等并发症，而且，皮瓣供区可直接缝合，不需植皮。局部带蒂皮瓣转移修复足部供区术中要注意足背动脉、第一跖背动脉或胫后动脉缺如有变异情况，术前需应用多普勒血流探测仪探测足背动脉、第一跖背动脉及胫后动脉［7］。如果有血管变异可采用游离皮瓣或交腿皮瓣修复［5］。康庆林等［8］应用股前外侧皮瓣和腓动脉穿支皮瓣修复足甲瓣切取术后供区取得满意疗效，并指出此两种皮瓣的优点是血管蒂解剖恒定、血管蒂长、皮瓣可切取面积较大，缺点是对于女性和肥胖者修复后足趾较臃肿。Kawamura等［9］认为游离比目鱼肌穿支皮瓣和游离腓动脉穿支皮瓣是修复小至中等软组织缺损创面的理想游离皮瓣。

以往足趾关节移植后多采用缩短足趾，直接残端缝合的方法修复足部供区创面。这样为了移植一个关节而牺牲一个足趾，付出的代价有些过大。我们应用指骨对换修复第二足趾近趾间关节游离移植术后的足部供区，保留了足趾长度和完整性，不影响跖趾关节，最大程度地恢复了足部外形和功能，取得了良好的效果。此方法的关键是，切取关节过程中游离一侧血管神经的同时，需保护好另一侧趾动脉及趾神经，保留足趾一侧的血供和感觉。

4.2.3 较大足部供区创面的修复

第二足趾带足背皮瓣游离移植再造拇指及虎口术后足部供区创面较大。因局部带蒂皮瓣受血管蒂长度的影响，往往难以转移至前足。李宗军等［10］应用腓动脉终末穿支蒂腓浅神经营养血管岛状皮瓣修复足趾游离移植后前足供区创面取得良好效果。与局部带蒂皮瓣相比，游离皮瓣则有较多的选择。外踝皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣、腓动脉穿支皮瓣、前踝上皮瓣、股前外侧皮瓣等均可选择。赵东升等［11］应用股前外侧皮瓣移植修复足部第二、三足趾联合切取后的创面，取得了较好效果。我们选用的外踝皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣及腓动脉穿支皮瓣具有如下优点:(1)皮肤质地好，耐磨性好;(2)皮下脂肪少、皮肤薄，术后皮瓣不臃肿;(3)皮瓣血供来自穿支皮瓣，血供可靠不损伤主要血管;(4)皮瓣游离移植，不存在血管蒂长度不足的问题;(5)可最大限度地修复足部的功能和外形。

总之，足部需要担任穿鞋、负重、行走的功能，其修复的好坏直接关系到患者的生活质量。所以，在做好手指再造的同时，最大限度地减少对供足外形和功能的影响值得我们研究。

1 方光荣，汤海萍，丁小珩，等.足趾移植多手指再造相关问题的探讨［J］.中华手外科杂志，2011，27(1):20-23.

2 侯春林.供求同重提高我国组织移植修复缺损及功能重建水平［J］.中国修复重建外科杂志，2005，19(7):499-500.

3 康庆林，曾炳芳，柴益民，等.四肢组织瓣移植供区继发损伤的处理方法探讨［J］.中华显微外科杂志，2007，30(1):22-23.

4 范启申.皮瓣移植在手外科应用的经验总结［J］.中华手外科杂志，2000，16(2):114-116.

5 王西迅，李钧，孙文海，等.足拇甲瓣供区修复方法优缺点分析［J］.中国骨伤，2010，23(8):604-605.

6 Kang QL，Chai YM，Chen W，et al.Digital reconstruction and donor site resurfacing:a two-flap technique［J］.Microsurgery，2007，27(5):470-476.

7 王恩峰，肖鹏康，丰德宽，等.逆行足背动脉皮瓣修复足前部创面［J］.实用骨科杂志，1998，4(3):149-150.

8 康庆林，柴益民，曾炳芳，等.甲瓣切取术后供区创面覆盖的方法选择［J］.中华显微外科杂志，2007，30(4):267-269.

9 Kawamura K，Yajima H，Kobata Y，et al.Clinical applications of free soleus and peroneal perforator flaps［J］.Plast Reconstr Surg，2005，115(1):114-119.

10 李宗军，肖春凌，殷建新，等.腓动脉终末穿支蒂腓浅神经营养血管岛状皮瓣修复前足供区创面［J］.中国修复重建外科杂志，2009，23(2):209-211.

11 赵东升，李坤德，王瑞金.多趾移植后供区组织缺损的修复［J］.实用手外科杂志，2003，17(1):50-51.