李文杰

严重脓毒血症、感染性休克不仅其本身具有发病率高，病死率高的特点，而且其后期并发的多器官功能障碍综合征，更使其治疗困难［1］。在感染性休克的治疗中，强调液体限制与利尿剂相结合的治疗策略。而液体管理过程中，需要有效的血流动力学监测并对其进行指导。传统的中心静脉压(CVP)监测指导液体管理并不能明显改善患者预后，而寻求一种新的、有效的、创伤小的并能真正改善患者预后的血流动力学监测指标。已成为广大危重病从业者积极探索的课题。为此，本研究通过利用脉搏指示连续心排血量(PICCO)监测中胸腔内总血容量(ITBV)及血管外肺水(EVLW)2个监测指标指导感染性休克的液体治疗，并与传统的CVP监测指导比较，探讨ITBV及EVLW在评价治疗效果和评估预后中的价值［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月至2010年6月我院ICU收治的感染性休克18例，其中男10例，女8例;年龄46～75岁，平均年龄(58±9)岁。18例患者分为治疗组与对照组，每组9例。符合目前临床上沿用的感染性休克的诊断标准:(1)临床上有明确的感染;(2)存在SIRS;(3)收缩压低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或较原基础值下降的幅度超过40 mm Hg至少1 h或血压依赖输液或药物维持;(4)有组织灌注不良的表现如少尿(＜30 ml/h)超过1 h或有急性神志障碍。排除标准:大面积心肌梗死或急性冠脉综合征急性严重颅脑损伤(严重脑外伤，大量脑出血，大面积脑梗塞，严重脑干损伤)，GCS评分＜5分;严重基础疾病无法治愈者:(1)活动性大出血无法止血者;(2)严重腹腔内感染无法有效引流者;(3)严重的支气管胸膜瘘无法外科处理者;(4)不可复苏的临终状态等。

1.2 方法 将入选的18例患者在感染性休克常规治疗的基础上采用不同的监测方法补液。治疗组在感染性休克常规治疗基础上采用PICCO监测补液指导治疗的方法;PICCO监测仪导管以及经中心静脉导管接温度探头后分别与PICCO监测仪(Pulsion，德国)相连，记录患者入 ICU后72 h内数据，包括:(1)EVLW、ITBV。当 EVLWI≤ 14ml/kg且 ITBVI≤1000 ml/m2，我们认为存在容量不足给予积极补液，当EVLWI≤14 ml/kg且ITBVI＞1000 ml/m2，我们给予限制液量，如果收缩压＜80 mm Hg，可给予血管活性药物但不扩容，而当EVLWI＞14 ml/kg时，则限制液量并给予利尿治疗。对照组在感染性休克常规治基础上通过测量中心静脉压力指导补液。如果CVP≤(8～12)mm Hg，则补液，如果 CVP≥(8 ～12)mm Hg，则限制液量［3］。

1.3 观察指标 符合标准入选患者开始观察指标，2组治疗前后6 h，每小时均检查血气、CRP，每2小时查肝肾功能、血常规，24 h后，每天检查1次肝肾功能、血常规、血气，每天检查2次乳酸。记录每天的体温、心率、呼吸频率。

2 结果

2.1 EGDT对患者外周血白细胞的影响 治疗组白细胞计数和中性百分比显著低于对照组(P＜0.05)。治疗组和对照组的白细胞变化，第2、3天差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者外周血象比较n=9，

表1 2组患者外周血象比较n=9，

组别 第1天 第2天第3天白细胞(109/L) 中性百分比(%)白细胞(109/L) 中性百分比(%)白细胞(109/L) 中性百分比(%)治疗组 17.9 ±1.4 91.7 ±1.6 15.3 ±1.9 84.7 ±1.9 14.3 ±1.50.45 0.55 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.0582.7 ±2.0对照组 18.7 ±1.9 90.5 ±1.6 17.9 ±1.8 89.9 ±1.6 17.3 ±2.1 86.9 ±1.8 P值

2.2 EGDT对患者血气的影响 治疗组在第2天的动脉血pH值和碱剩余显著优于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.3 EGDT对患者乳酸和混合静脉血氧饱和度的影响 治疗组在第2天的乳酸和混合静脉血氧饱和度显著好于对照组(P＜0.05)。见表3。

2.4 EGDT对患者病死率的影响 治疗组28 d病死率(33.3%)显著低于对照组(44.4%)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表2 2组患者血气比较 n=9，

表2 2组患者血气比较 n=9，

组别 第1天 第2天第3天pH值 碱剩余(mmol/L)pH值 碱剩余(mmol/L)pH值 碱剩余(mmol/L)治疗组 7.31 ±0.16 8.6 ±5.9 7.34 ±0.12 4.3 ±3.8 7.36 ±0.14 3.4 ±2.2对照组 7.30 ±0.15 8.6 ±6.9 7.31 ±0.12 7.6 ±3.7 7.31 ±0.15 6.4 ±3.1 P值0.79 0.85 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 2组患者乳酸和混合静脉血氧饱和度比较n=9，

表3 2组患者乳酸和混合静脉血氧饱和度比较n=9，

组别 第1天 第2天 第3天乳酸(mmol/L) 混合静脉血氧饱和度(%)乳酸(mmol/L) 混合静脉血氧饱和度(%)乳酸(mmol/L) 混合静脉血氧饱和度(%)0.69 0.74 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.057.3 ±4.5 49 ±14 4.2 ±3.2 65 ±12 3.3 ±2.3 70 ±5对照组 7.4 ±4.9 48 ±14 6.6 ±4.3 59 ±12 5.1 ±3.2 62 ±5 P值治疗组

3 讨论

严重感染性休克循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴心输出量正常或增加，肺循环阻力略有增加，体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变这种状态通常被称为高动力型血流动力学状态。而血流动力学改变的基础是外周血管收缩舒张功能异常从而导致血流分布异常，导致组织灌注不足，氧供氧耗呈病理性依赖.血管床容量增加，导致相对性容量不足;同时毛细血管通透性增加，血管内液体渗漏至组织和第三间隙，心功能受到抑制，而机体代谢率增高，此时，复苏的目标是尽快改善和维持组织灌注，增加氧供，复苏的液体不足或过多都会给患者带来危害:一方面，限制液体有利于肺功能的恢复，避免肺内水分过多，改善通气和氧合;另一方面，限制液体可能会影响血流动力学的稳定，减少心输出量，加重组织缺氧，最终导致器官功能衰竭。这就要求临床医生准确评估患者的容量状态。传统临床指标如尿量、血压、心率甚至是中心静脉压等可能误导临床医生对患者容量状态的评价［4］，这就需要更好的血流动力学检测指标指导液体管理。液体管理是影响危重患者预后的重要措施，也是ICU临床工作的难点之一。严重感染性休克患者常常同时合并严重的循环和呼吸功能障碍，确定患者合理的容量水平具有重要意义。而ITBV和EVLW作为严重感染性休克液体管理的监测指标，指导临床医生更精确地确定其液体复苏的终点和进行更加合理的液体管理。能够为患者的病情恢复带来益处，提高了其生存率，缩短了ICU住院时间，所以，我们应当相信以ITBV和EVLW作为临床参考指标指导严重脓毒症和脓毒性休克液体管理，能为患者带来更好的治疗效果。

1 张斌主编.急诊内科学.第1版.北京:人民出版社，2006.160.

2 Wiesenack C，Prasser C，Rodig G，et al.Stroke volumevariation as an indicator of fluid responsiveness usingpulse contour analysis in mechanically ventilated patients.Anesth Analg，2003，96:1254-1257.

3 傅水桥，崔巍.ITBV和EVLW在严重脓毒症/脓毒性休克液体管理中的意义.浙江大学硕士学位论文，2009.8.

4 Dries DJ.Adequate resuscition of bum patients may not be measured by urin outPut and vital signs.Crit Care Med，1991，193:327-329.