朱止元 李玉清 张泽坤 李晓娜 赵静品

在以往的文献及论著中，骨关节肿瘤多以疾病为实体单位去叙述及分析，很少以部位为单位去分析该部位骨肿瘤的发病情况及其影像特点。涉及到腓骨的肿瘤也多不提及腓骨具体的部位(如腓骨近端、腓骨干还是腓骨远端)。当遇到以腓骨远侧骨端及干骺端为主的骨肿瘤样改变时，我们如何去分析和诊断;某一肿瘤在该部位是否有与其它部位不同的特点，这在以往文献中尚未涉及。作者单位统计的骨肿瘤及肿瘤样病变资料中有28例腓骨远端病变，对其进行分析，以期对该部位骨肿瘤及肿瘤样病变的影像诊断有所帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自1963年至2007年河北医科大学第三医院统计的4172例骨肿瘤及肿瘤样病变。发生在腓骨远端28 例(0.67%)。

1.2 方法 分析这28例腓骨远端病变的病种及发病比率的高低顺序及相应的影像学表现。

2 结果

2.1 病种及发病比率 28例病例中，良性42.86%(12例)、恶性25%(7例)、肿瘤样病变 28.57%(8 例)、转移瘤为 3.57%(1例)。其中骨软骨瘤(4例)、骨囊肿(3例)、骨肉瘤(3例)、Ewing肉瘤(2例)、骨纤维异常增殖症(2例)、软骨粘液样纤维瘤(2例)，骨巨细胞瘤(2例)，累积占64.29%。此外还有骨内腱鞘囊肿、纤维肉瘤、血管瘤、内生软骨瘤、转移瘤、骨纤维皮质缺损、纤维骨瘤、骨样骨瘤、黄色瘤和恶性神经鞘瘤(各1例)。

2.2 部位特征 发病比率较高的前7位腓骨远端病变的部位特点见表1。

表1 腓骨远端常见肿瘤的部位特征

2.3 影像表现 主要介绍发病比率较高的前7位病变的影像表现。

2.3.1 骨软骨瘤(图1):多表现为宽基底的垂直于干骺端或略背离踝关节的骨性突起。

2.3.2 骨囊肿(图2):表现为干骺端密度均匀的囊状低密度区，可延伸至骨干，病变区膨胀，横跨整个腓骨，皮质变薄，可有断裂，常可见骨片陷落征。

2.3.3 骨肉瘤(图3):主要特点为边界不清的侵蚀性骨质破坏，破坏区内及周围软组织肿块内可见不同形态的肿瘤骨形成，周围有层状及放射状骨膜反应，并可见Codman三角。

2.3.4 Ewing肉瘤(图4):可表现为由骨端至骨干的溶骨性破坏，皮质破坏和软组织肿块。但也可表现为反应性成骨灶，见不到明确的骨皮质破坏，周围有巨大的软组织肿块。骨膜反应很常见，呈放射针状或葱皮样。MRI可以显示髓腔病变的范围及软组织肿块的大小。

图1 腓骨远端骨软骨瘤

男，15岁，右小腿肿物2年;X线片(A、B)示右腓骨远侧干骺端可见骨性突起，基底较宽

图2 腓骨远端骨囊肿

女，13岁，外伤后就诊;X线片(A、B)示左腓骨下段膨胀性骨质破坏，病灶长轴与骨长轴一致，皮质变薄，并见断裂，破坏区内密度均匀，可见骨片陷落征

2.3.5 骨纤维异常增殖症(图5):主要为囊状膨胀性改变，密度均匀增高如磨玻璃状，囊内常有散在条索状骨纹和斑点状致密影，边缘清晰，常有硬化边缘。

2.3.6 软骨粘液样纤维瘤(图6):呈单囊或多囊蜂窝状。病变区有膨胀，其内有粗厚的分隔，很少有钙化。骨皮质变薄，也可有缺失。

2.3.7 骨巨细胞瘤(图7):主要为偏心性膨胀性骨质破坏，边缘清楚锐利，其内见较短的骨嵴，无骨膜反应。

3 讨论

位于腓骨远侧骨端及或干骺端的骨肿瘤非常少见，文献报道有10余种［1，2］。作者单位统计的发病率为 0.67%，良性居多，发病比率较高的前七位病变依次为:骨软骨瘤、骨囊肿、骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨纤维异常增殖症、软骨粘粘液样纤维瘤和骨巨细胞瘤，累积达 64.29% 。笔者对 Mario.Campanacci［3］编著的著作中骨关节肿瘤进行统计，共报道7974例骨肿瘤及肿瘤样病变，发生在腓骨远端的有52例，占0.65%。其中良性30.8%(16 例)、恶性 42.3%(22 例)、肿瘤样病变 26.9%(14例)，恶性居多。其发病比率的高低顺序依次为Ewing肉瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨软骨瘤、良性组织细胞纤维瘤、骨囊肿为多，

图3 腓骨远端骨肉瘤

男，18岁，左小腿肿胀、疼痛2月余;X线片(A、B)示左腓骨下段虫蚀状骨质破坏，部分皮质消失，周围可见层状及放射状骨膜反应，并可见Codman三角，周围有较大的软组织肿块;MRI冠状面及横断面T1WI、T2WI(C～F)显示病灶呈T1WI稍低信号、T2WI高信号，信号不均匀

图4 腓骨远端Ewing肉瘤

男，24岁，小腿肿疼1月余;X线片(A、B)示右腓骨下段密度稍高，皮质毛糙，可见放射状骨膜反应;MRI冠状面(C、D)显示病灶呈高信号影，范围明显大于平片;CT横断面(E)可见腓骨周围放射状骨膜反应，周围有巨大软组织肿块影

图5 腓骨远端骨纤维异常增殖症

女，37岁，右小腿远端增粗1年就诊;X线片(A、B)示右腓骨远端增粗，有膨胀，骨皮质变薄。其内密度不均匀，可见多发斑点状高密度影，病灶边缘清楚，未见骨膜反应

图6 腓骨远端软骨粘液样纤维瘤

女，16岁，小腿下段肿疼2年余;X线片(A、B)示左腓骨下段多房性骨质破坏，其内可见较粗的分隔，稍膨胀，部分皮质变薄，皮质连续性可，未见明显断裂

图7 腓骨远端骨巨细胞瘤

男，38岁，4个月前无诱因出现左踝肿胀、疼痛;X线片(A、B)示左侧腓骨远端可见溶骨性骨质破坏，轻度膨胀，骨皮质变薄，CT(C、D)可见残留的骨嵴，CT值为50 Hu，未见骨皮质断裂累积达76.9%。两者的发病率相似，而良、恶性及发病比率的高低顺序有些差异。但是骨软骨瘤、骨囊肿及Ewing肉瘤均在腓骨远端骨肿瘤及肿瘤样病变的好发之列。作者考虑除了地域及种族的不同外，病例数相对较少是重要原因。

据作者统计，骨软骨瘤是腓骨远端最常见的良性骨肿瘤，位于干骺端且常偏外后方，呈宽基底的骨性突起，容易诊断。如出现软骨帽增厚、破坏、非均一性或钙化团块从软骨帽向外膨出时，要想到恶变的可能。骨囊肿表现为干骺端与骨长轴一致的梭形均匀密度减低区，有膨胀，皮质变薄，常见骨片陷落征。CT及MRI显示为液性成分，诊断不难。骨肉瘤是腓骨远端最常见的骨原发恶性肿瘤，其次为尤文氏瘤。两者均可有葱皮状及放射状骨膜反应，骨肉瘤多可看到虫蚀状骨质破坏，而尤文氏瘤有些表现为反应性成骨灶，见不到明确的骨皮质破坏而直接形成软组织肿块［4］。骨纤维异常增殖症范围常较大，病灶内呈毛玻璃状改变，可见多发斑点状高密度影，有时也呈囊状低密度区，病灶较小，易于其它病变混淆，但病灶周围常有硬化缘。软骨粘液样纤维瘤与骨巨细胞瘤均可表现为囊状低密度区，前者多呈蜂窝状改变，有粗厚的分隔，多位于干骺端区域;而骨巨细胞瘤多位于骨端，呈偏心膨胀性破坏，边缘清楚锐利，病变内有时可见骨嵴或分隔，无钙化，一般无骨膜反应，MRI显示多有实质性肿瘤组织信号。骨巨细胞瘤要与动脉瘤样骨囊肿区分，后者多见于20岁以下患者［5］，膨胀较明显，MRI上多为液性成分，常可见液－液平面;而骨巨细胞瘤多见于20～40 岁，MRI上多为实性成分［6］。

当我们遇到腓骨远端骨肿瘤样改变时，我们可以根据其影像表现，结合其部位特点，大致按发病比率的高低顺序去依次排除，尽量做出正确的诊断。

1 孙凤平，叶春辉.骨原发腺泡状肉瘤1例报告.实用癌症杂志，2000，15:536.

2 李维昌，李广群.右腓骨神经鞘瘤一例报告.医学影像学杂志，1997，7:121.

3 Mario.Campanacci著，张湘生张庆译，孙材江，祝天经校.骨与软组织肿瘤.长沙:湖南科学技术出版社，1999.213.

4 王正义主编.足踝外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2006.363-380.

5 Foo LF，Raby N.Tumours and tumour-like lesions in the foot and ankle.Clinical Radiology.2005，60:308-332.

6 Lampasi M，Magnani M，Donzelli O.Aneurysmal bone cysts of the distal fibula in the children:long-term results of curettage and resection in nine patients.J Bone Joint Surg Br，2007，89:1356-1362.