常玉林 杨森

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征。可导致病死率增加、康复延迟、并发症增多、住院时间延长和医疗费用增加等，严重时甚至影响患者出院后的生活质量［1］。近年来发现POCD在非心脏手术患者也有较高的发生率，并且，随着全球进入人口老龄化的时代，有逐年增高的趋势。本研究比较了异丙酚与七氟醚对于术后认知功能障碍的影响时间和程度，也给临床外科医生和麻醉医生在老年人手术的围术期管理提供一些参考意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年6月至2010年12月择期行单纯胆囊切除术患者40例，男19例，女21例;年龄65～75岁;心功能Ⅱ～Ⅲ级，左心室射血分数≥35%;近1个月内未发生心肌梗死。所有患者无中枢神经系统疾病，无内分泌系统疾病，无手术史，简易智能状态检查(MMSE)评分＞24分。术前未曾用过免疫抑制药物，术前心肺功能指标基本正常，肝肾功能无明显异常，综合评估可以耐受外科手术。随机分为2组:异丙酚组(P组)和七氟醚组(S组)，每组20例。所有患者手术前1 d由我院同一心理咨询师进行简易智能状态评分(MMSE)，MMSE＜24分者剔除。2组患者术前年龄、性别比、体重、ASA分级和手术时间等一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者一般指标比较n=20，

表1 2组患者一般指标比较n=20，

组别 性别比(例，男/女)年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)P组8/12 71±5 71±8 114±1310/10 70±6 68±9 108±14 S组

1.2 麻醉方法 术前30 min肌内注射长托宁0.01 mg/kg、咪唑安定0.04 mg/kg。入室后面罩吸氧，开放静脉通道，常规心电图、血氧饱和度、血压监护。麻醉诱导:2组依次静脉注射咪达唑仑0.1 ～0.2 mg/kg，芬太尼2 ～5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg，行快速麻醉诱导。维持血压、心率波动不超过基础值的±20%。经口明视气管插管后接麻醉机机械通气。麻醉机工作参数设置:吸入纯氧(FiO2=100%)，氧流量2.0 L/min，潮气量(Tv)10 ～15 ml/kg，吸呼比(I∶E)为 1∶2，呼吸频率(RR)10～15次/min，维持血氧饱和度98% ～100%，维持PetCO2在35～40 mm Hg。经右颈内静脉置入中心静脉导管持续监测中心静脉压(CVP)。根据手术出血情况补充液体或输血，维持CVP 6～12 cm H2O，控制血压、心率波动在术前基础值±20%以内。麻醉维持:P组，异丙酚3～5 mg·kg－1·h－1，总量不超过 100 mg/kg，顺式阿曲库铵 0.1 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.05 ～2 μg·kg－1·min－1)术中持续泵入;S 组，七氟醚(2% ～3%)，维持 MAC 为 0.8 ～1.1，顺式阿曲库铵 0.1 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼 0.05 ～ 2 μg·kg－1·min－1，术中持续泵入。2组患者缝皮时给予芬太尼1 μg/kg，患者自控镇痛(PCA)。手术结束前10 min停止肌松药泵入，手术结束停用所有麻醉药。常规肌松拮抗。全程监测脑电双频指数(BIS)，维持BIS值35～45。

1.3 检测指标 术前1 d(D0)和术后3 h(D1)，6 h(D2)和术后3 d(D3)，由我院同一心理咨询师分别进行一次MMSE评分，得分＜24分为POCD。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为有差异统计学意义。

2 结果

D0 MMSE评分，2组患者得分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。D1，D2和 D3 MMSE 评分，2组患者得分比较，组内自身配对比较，比术前降低，差异有统计学意义(P＜0.05);组间比较，D1，D23组患者得分比较，异丙酚组高于七氟醚组，差异有统计学意义(P＜0.05);D32组患者得分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期MMSE评分比较n=20，分，

表2 2组患者围术期MMSE评分比较n=20，分，

注:与 D0 比较，*P ＜0.05;与 S 组比较，#P ＜0.05

组别D0 D1 D2 D3 P 组 29.3 ±0.8 26.8 ±2.5*# 27.2 ±1.7*# 28.6 ±1.3*S 组 29.7 ±0.4 25.3 ±2.1* 25.6 ±1.3* 28.4 ±1.8*

3 讨论

1955年Bedford报道全麻后老年患者手术后出现POCD，POCD系患者在麻醉术后出现的一种中枢神经系统(CNS)并发症，其临床表现为认知能力减退、焦虑、记忆受损、语言理解能力和社会融合能力减退［2］，在老年手术患者中十分常见，可持续数月或数年，甚至发生永久性认知功能障碍，严重影响患者的生活质量［3］。

本次研究中采用的MMSE是评估患者认知功能的常用方法，包括记忆力、语言、回忆及空间定向力等方面，其敏感性为87%，特异性为 82%，假阳性和假阴性率均较低，且简便易行［4］。

引起术后认知功能障碍的因素有很多，目前得到广泛认可的有以下一些因素:(1)手术和麻醉是引起POCD的主要原因，而手术和麻醉并发症具有促进作用［5］。以往多认为全身麻醉较局部麻醉发生率高，但也有一些研究认为全身麻醉与局部麻醉发生POCD的概率没有差异。(2)年龄、受教育程度、有无中枢神经系统疾病、手术种类、失血量、术中低血压及缺氧都是发生POCD的相关因素。其中年龄与POCD密切相关，是发生POCD的决定性因素。75岁以上的患者比70岁以下的患者术后POCD发生率明显增高，这可能因老年人脑组织体积缩小、重量减轻，脑沟变宽，颅内特殊区域功能性神经元减少，与认知功能相关的神经递质也相应减少有关。(3)近年来研究发现，POCD也可能与抗胆碱能药物如东莨菪碱等的应用对中枢胆碱能、兴奋性氨基酸系统的作用有关［6］。(4)最近研究发现Aβ淀粉样蛋白在POCD发病机制中起重要作用，麻醉、手术等各种易感因素都能影响Aβ的代谢过程，促进POCD的发生［7］。(5)近年来，也有一些研究特别关注肿瘤坏死因子-α和IL-1、IL-8、IL-6等一些炎性因子在POCD的发生、发展、愈后方面的临床指导意义。

本研究表明，异丙酚和七氟醚均能影响老年患者术后早期认知功能，但影响强度，异丙酚小于七氟醚。然而，从相对长一些的时间来看，两种麻醉药物对于老年患者术后认知功能障碍的影响并无明显差异。

1 Saravay SM，Kaplowitz M，Kurek J，et al.How do ddirium and dementia increase length of stay of eldery general medical inpatients.Psychosomatics，2004，45:235-242.

2 Dodds C，Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly slitgal patient.Br J Anaesth，1998，81:449-462.

3 Seines OA，Mc Kharm GM.Neurocognitive complications after eolonary artery bypass surgery.Ann Neurol，2005，57:615-621.

4 Ramlawi B，Rudolph JL，Mieno S，et al.C-reactive protein and inflammatory esponse associated to neurocognitive decline following cardiac surgery.Surgery，2006，140:221-226.

5 姚立农.老年人术后认知功能障碍的研究现状.国外医学麻醉学与复苏分册，2001，22:217-220.

6 Rasmussen LS，Steentoft A，Rasmussen H，et al.Benzodiazepines and postoperative cognitive aysfunction in the elderly.ISPOCD Group.International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction.Br J Anaesth，1999，83:585-589.

7 鲍育华，万燕杰，曾因明.淀粉样蛋白在认知功能障碍中作用的研究进展.国际麻醉学与复苏杂志，2008，29:113-116.