应光耀，张志君，沙 喜

(上海市嘉定区中医医院肛肠科，上海201800)

陈旧性肛裂表现为肛管裂口溃疡，不易愈合，排便时及排便后肛门部疼痛剧烈，又称为肛管慢性溃疡。我们用特型小针刀(直径只有1．1mm、斜刃刀)治疗陈旧性肛裂可有效减轻术后出血、疼痛，缓解高肛管静息压(ARP)等，现报告如下。

1 临床资料

共76例，均为2010年7月～2011年2月本院住院患者，随机分为治疗组和对照组各38例。治疗组男16例，女22例;年龄16～74岁，平均(36．8±1．5)岁;病程1 ～13 年，平均(7．7±2．1)年;术前肛管静息压(20．4 ±1．94)kPa。对照组男 19例，女19例;年龄17～75岁，平均(35．9±1．8)岁;病程1～16年，平均(8．4 ±2．5)年;术前肛管静息压(21．3 ±1．65)kPa。两组年龄、性别、病程及术前术前肛管静息压等比较差异均无显著性(P＞0．05)，具有可比性。

2 治疗方法

治疗组:采用特型小针刀对侧切术。患者取截石位，常规消毒铺巾，静麻下肛内指诊并适度扩肛，感觉到肛管皮下环状纤维索带阻碍进一步扩张。左手食指伸入肛内摸清齿线及内括约肌下端，在左手食指引导下，右手持特型小针刀在截石位5点距肛缘2cm处刺入，刀刃与肛门呈平行状，针刀于皮下进入括约肌间沟后缓慢进刀至齿线处，旋转针刀90°刀刃向内，切割数刀以松解内括约肌痉挛纤维索带，左手食指有明显松弛感为度，注意切勿刺破肛管皮肤黏膜，以免造成感染。内括约肌下缘松解后，左手食指有明显松弛感，并可在切口处触及“∧”形凹陷，此时即可退出针刀，用3－0丝线缝合该处，再于截石位7点用特型小针刀向外松解外括约肌皮下部，术后压迫止血3～5min。再次扩肛以容纳3～4指。

对照组:采用按照侧方内括约肌切开术。患者取截石位，常规消毒铺巾，静麻下肛内指诊并适度扩肛，感觉到肛管皮下环状纤维索带阻碍进一步扩张。于截石位5点或7点距肛缘3cm处作放射状切口，弯血管钳钝性分离并挑切外括约肌皮下部，顺向肛门切断内括约肌痉挛纤维索带。再次扩肛以容纳3～4指，创面开放，彻底止血。

3 疗效标准

治愈:症状消失，裂口愈合。好转:症状改善，裂口或创面缩小。未愈:症状无改善，裂口无变化。

统计数据用SPSS13．0软件及Microsoft Excel软件进行统计。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，数据用均数±标准差(±s)表示，等级资料用Ridit分析。

4 治疗结果

两组疗效见表1和表2。

表1 两组术后症状、ARP总分及平均住院时间比较±S)

表1 两组术后症状、ARP总分及平均住院时间比较±S)

注:与对照组比较，△P ＜0．05。

组别 出血(分) 疼痛(分) 肛门失禁(分) ARP(kPa) 平均住院时间(d)治疗组 3．92±1．31△ 4．39±1．08△ 4．97±1．15 11．8±2．22△ 7．63±1．76△对照组 6．55 ±1．27 6．12 ±1．16 6．51 ±1．53 14．6 ±3．28 10．13 ±1．48

表2 两组疗效比较 例(%)

肛裂是齿状线下肛管上皮过度伸展造成的肛门上皮纵行全层裂开，其方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形溃疡的病症［1］。干粗硬的粪便通过时产生的扩张牵拉导致肛门截石位6点及12点两处肛管括约肌出现裂口。肛管直肠压力测定分析得知肛裂患者肛管静息压高于正常人。

特型小针刀治疗陈旧性肛裂的优点及注意事项为:①切口选择。即将切口选择在截石位5、7点，形成一对侧切口，开放侧位内括约肌切断术疗效优于肛裂切除加后位内括约肌切断术，且愈合时间明显缩短。②双层切断。即一侧切断内括约肌下缘，另一侧用特型小针刀向外松解外括约肌皮下部，目的一是松解降低肛管压力;二是尽量保留原肛管皮肤的连续

5 讨论

性，三是有效避免术后肛门锁眼畸形的发生。③内括约肌切开长度的掌控。摸到括约肌间沟，用刀刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断，应掌握内括约肌近端切开高度不要超过肛裂高度，如掌控不好会影响术后愈合和肛门失禁发生率，但切断肌肉不够完全，则易出血。杨建芳等［2］采用小针刀治疗慢性肛裂，取得良好的效果。④闭式缝合。目的一是止血、二是防止假性愈合、避免二次手术。⑤两次扩肛。术前为适度扩肛，术闭后扩肛则以容纳3～4指为度，顺序不可颠倒，目的是保护大部分肌纤维的完整性、减少肛裂再次发生。

［1］张东铭．盆底与肛肠病学［M］．贵阳:贵州科学技术出版社，2000．296．

［2］杨建芳，王燕君，常淑娴．小针刀加美蓝注射治疗陈旧性肛裂852例临床观察［J］．中国肛肠病杂志，2006，26(9):25－26．