李元彬 刘丽梅 代秀玉 高 波

青岛大学附属烟台毓璜顶医院眼科，山东烟台 264000

自从1987年Keates等[1]完成首例多焦点人工晶状体（multifocal intraocular lens，MIOL）植入以来，MIOL经历了一次次设计、材料各方面的重大改良，现已为更多的眼科医师和患者所接受，为白内障患者术后提供了良好的视觉质量。笔者所在医院自2010年开展了衍射性多焦点人工晶体植入术后视觉质量的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月～2011年5月在笔者所在医院手术白内障患者25例（50眼），男15例，女10例，年龄43～68岁，平均（54.8±5.1）岁，除外其他眼病，术前角膜散光均＜1.0 D，术前沟通发现以下情况则予以排除多焦组：对术后有过高的视力期望；平素喜欢戴眼镜；对视力要求高的职业：职业司机或夜间户外工作者（建筑工人、铲车司机等）；神经质等。根据患者职业、生活习惯、本人意愿等将患者分为多焦组和单焦组：多焦组10例共20只眼，双眼均植入衍射型多焦点人工晶体（Tecnis ZMA00）；单焦组15例，30只眼，双眼均植入单焦点球面人工晶体（AR40e）。双眼手术间隔为 3～ 87 d，平均（35.42±1.20）d。所有手术均有同一位经验丰富的医师完成。

1.2 术前检查及仪器设备

行白内障术前常规检查，人工晶体测算应用SRK-T公式，预留0.0～0.5 D。AMO Soverign超声乳化仪，ZEISS手术显微镜，TOPCON角膜内皮镜，德国Oculus同视机，美国OPTEC 6500对比敏感度仪，MAZZA-500综合验光仪，中文阅读视力表等。

1.3 手术方式

球周麻醉，3.0 mm透明角膜切口，5.5 mm连续环形撕囊，水分离核，超声乳化晶体核，清除皮质，使用 Unfolder TM推注器将IOL植入晶状体囊袋内，吸净黏弹剂，观察人工晶体位置是否居中，水封切口，术后常规应用典必殊，普南扑灵滴眼液滴眼，术后随访3～9个月，平均（4.15±1.20）个月。

1.4 观察项目

术后1 d、1周常规行眼部检查，观察角膜、前房反应、IOL位置；术后3个月检查裸眼远、近视力，最佳矫正远、近视力，中文阅读视力，检查对比敏感度，立体视，发放视觉症状，脱镜率及满意度问卷调查表。

1.5 统计学处理

本研究数据采用SPSS11.5统计学软件进行两组患者的各组数据分析，除立体视，视觉症状、脱镜率构成比行x2检验外，其余资料均行独立样本t检验。

2 结果

2.1 术后第1天及第1周行裂隙灯、眼底、眼压检查

两组患者均角膜透明，无明显前房反应，瞳孔圆，IOL居中，无切口漏、高眼压、黄斑水肿等并发症发生。

2.2 远近视力

术后3个月两组患者均有良好的裸眼远视力（uncorrected distance visual acuity，UCDVA），矫 正 远 视 力（corrected distance visual acuity，BCDVA），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；MIOL组患者有较好的裸眼近视力（uncorrected near visual acuity，UCNVA），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者矫正近视力（corrected near visual acuity，UCNVA）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 术后3个月远近视力结果比较（±s）

表1 术后3个月远近视力结果比较（±s）

组别 UCDVA BCDVA UCNVA BCNVA单眼多焦组 0.95±0.27 1.10±0.36 0.85±0.21 0.89±0.41单焦组 0.89±0.27 0.96±0.27 0.31±0.17 0.70±0.16 t 0.71 0.19 7.29 0.05 P 0.44 0.77 0.00 0.94双眼多焦组 1.08±0.31 1.18±0.30 0.88±0.41 0.94±0.21单焦组 0.97±0.29 1.00±0.27 0.33±0.26 0.72±0.17 t 0.45 0.16 7.31 0.13 P 0.33 0.84 0.00 0.97

2.3 两组患者阅读视力比较

术后3个月时，用温州医学院研制的汉字阅读视力表检查患者的裸眼阅读视力（uncorrected reading visual acuity，UCRVA）、矫正近视力下阅读视力（near correeted reading visual acuity，NCRVA）和矫正远视力下阅读视力（distant corrected reading visual acuity，DCRVA），检查距离 25 cm，以点数制字号印point（pt）进行记录。结果显示MIOL组UCRVA和DCRVA优于SIOL组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。而MIOL组与SIOL组之间的NCRVA差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组患者阅读视力比较（±s，pt）

表2 两组患者阅读视力比较（±s，pt）

组别 UCRVA NCRVA DCRVA多焦组 5.50±2.31 5.11±0.63 5.44±0.40单焦组 10.27±1.36 5.40±0.46 10.13±0.37 t 5.63 1.16 7.10 P 0.00 0.21 0.00

2.4 对比敏感度（CS）

术后3个月，在矫正远视力的基础上，进行明视（85 cd/m2）、暗视（3 cd/m2）、眩光、无眩光4种光照条件、5种不同空间频率下（1.5、3.0、6.0、12.0、18.0 c/d）（cycle/degree）的对比敏感度检测，内置眩光亮度分别为10 lux（明视）和1 lux（暗视），患者观察不同条件下的幻灯片，得出相应的CS数值后以10为底的对数形式进行统计学分析。结果显示多焦组虽在明视各空间频率对比敏感度轻度下降，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 两组患者术后立体视锐度比较

术后3个月进行裸眼及矫正远近立体视锐度检查。判别标准：≤60 s为中心凹立体视，为正常立体视；80～200 s为黄斑立体视；400～800 s为周边立体视；＞800 s不能辨认者为立体盲。研究结果：两组患者裸眼远立体视锐度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；MIOL组裸眼近立体视锐度和矫正近视力下近立体视锐度明显优于SIOL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后立体视锐度比较（s）

2.6 问卷调查结果

术后3个月发放问卷调查表，调查患者术后有无眩光、光晕、有无夜间行动障碍、读书看报是否需要近用镜、整体满意度。结果显示MIOL组有1例患者诉日间轻度光晕，2例患者夜间眩光，尤以注视远处路灯时为重，但无夜间行动障碍，SIOL组有3例患者夜间有光晕现象，两组差异无统计学意义（P＞0.05），多焦组9例术后中、近均无需戴镜，术后脱镜率达90.00%，单焦组仅占26.66%（4/15），差异有统计学意义（x2=25.42，P=0.00）。总体满意度MIOL组为91.12%，SIOL组为86.11%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着人工晶体和超声乳化技术的进展，白内障手术已从安全的清除白内障逐渐演变为追求最好的术后视觉效果的一个全新的过程。白内障患者对于术后视觉质量的期望值也越来越高。

3.1 功能性视力

长期以来，视力一直是评价白内障手术效果的主要指标，而有的患者虽然有很好的视力，但仍然抱怨视物清晰度差，这是因为日常生活环境中的光照强度、明暗对比度及色彩是千变万化的，仅用视力一个标准是不能全面评估视觉质量的。功能性视力的检查则是一个全面的评估方法，包括：全程（远、中、近）、各种不同照度下视力及连续性功能性视力（functional visual acuity，FVA），不同空间频率的对比敏感度及眩光敏感度；全眼、角膜及晶状体的像差；调制传递函数及点扩散函数；视网膜散射光；双眼视觉功能；主观视觉质量调查等。FVA是最早应用于干眼症的研究领域[2]。对比敏感度及波前像差检查可用来解释早期白内障患者视觉质量下降的原因，定量分析白内障术后患者的视觉质量。白内障患者总体高阶像差与中、高频段的对比敏感度下降密切相关[3]，皮质性白内障，核性白内障存在四叶草差的增加[4-5]。

3.2 Tecnis ZMA00设计特点

Tecnis ZMA00为美国AMO公司生产的最新的全光学面衍射型多焦点人工晶状体，根据Huygens Fresnal原理设计，人工晶状体前表面为光滑非球面，具有单焦点人工晶状体的屈光力，后表面分布数个衍射环，衍射阶梯形成2个焦点，一个焦点看远，另一个焦点看近。进入眼内的光线同时形成能量相等或不等的远近2个焦点，同一时刻只有1个焦点聚焦于视网膜，2个焦点的像大小相差非常大，且一个较模糊，视觉中枢不能融合2个像，故选择清晰的，抑制模糊的像，从而达到适应不同距离视力的需求，附加屈光度+4 D。

3.3 研究结果分析

本研究发现：两组患者裸眼及矫正远视力差异无统计学意义，但多焦组具有更好的裸眼近视力，Leylands等[6-8]、研究也证实对于远视力，单焦点人工晶状体和各种类型的多焦点人工晶状体相比，无论是未矫正视力还是最佳矫正视力，都没有差异。Javitt等[9]报道植入多焦点人工晶状体的患者非矫正近视力好于单焦点人工晶状体组，对此蓝婕等[10-11]也有报道。立体视觉是人的重要视觉功能，本研究中，所有患者皆是双眼植入人工晶体，因此两组均获得了较好的裸眼远立体视锐度，而MIOL组近立体视锐度明显优于SIOL组，分析原因在于MIOL组比SIOL组有更好的近视力。对于白内障患者，行双眼手术较单眼手术更有利于术后双眼视觉的恢复[12]，而对于双眼植入IOL的白内障患者，双眼植入同一类型的IOL更符合双眼平衡的原则，因此笔者认为双眼植入多焦人Tecnis ZMA00工晶体更有利于其优势的发挥，有助于恢复双眼近立体视觉。

多焦点人工晶体由于将进入眼内的光线按远近需要分散至不同焦点，因此其对比敏感度会有不同程度的下降[13]，Rekas等[10，14]报道多焦人工晶体植入术后高空间频率对比敏感度均有部分下降，尤其是在夜晚下降更明显，在笔者的研究中，多焦组在明视各空间频率对比敏感度下降，但与单焦组比较差异无统计学意义。分析可能是由于Tecnis ZMA00前表面独特的非球面设计，大大提高了术眼的对比敏感度。也有研究认为：随着时间推移，患者的大脑皮质经过一段选择性适应过程，逐渐接受了多焦点IOL，术眼对比敏感度在一定程度上得以恢复[15]，本研究是在术后3个月进行的对比敏感度的检测，术后6、12个月的对比敏感度是否还会有所提高还有待进一步研究中。

Javitt等[9，16]研究报道多焦点人工晶体术后光晕或眩光视觉干扰现象有所增多。本研究在患者术后3个月进行的问卷调查发现，两组均有少数患者日间或夜间眩光，尤以注视远处路灯时为重，但无夜间行动障碍，未影响患者的日常生活，两组均无重度眩光出现，多焦组视觉症状少，满意度高，可能与Tecnis ZM900 MIOL独特的设计有关，其可使光能的分布随着瞳孔的增大逐渐偏重于远距离焦点，在保证良好近距离成像的同时将夜间视觉干扰减至最小，因此可以明显提高术眼对比敏感度和功能视力。

综上所述，双眼植入衍射性多焦点人工晶体可以为患者提供良好的远中近全程视力，立体视觉更好，患者满意度高。为满足因不同生活方式所产生的个性化视觉需要，近年来双眼不同类型I0L混合匹配植入的治疗方案受到广泛的关注，有关研究笔者也正在进行中。

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