潘赞标 林 飞 朱逢木

江西省上饶市第五人民医院头颈外科，江西上饶 334000

女性患者占甲状腺切除术的大多数，而传统外科手术切口一般位于颈前区域，术后切口显露明显，影响美观，成为影响一些女性患者及时选择手术的阻碍。内镜下手术则在很大程度上克服了这一弊端，由于颈部空间较为狭小，并且甲状腺是一个血运丰富的器官，因此这一手术对医生技术和设备都有较高要求。随着新型超声刀的应用，手术带来新的生机，现对笔者所在医院2010年6月～2011年6月，采用鼻内镜辅助下小切口甲状腺手术患者的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

45例甲状腺肿瘤患者。男9例，女36例；年龄24～51岁，平均（31.5±6.3）岁。术前进行B超和细胞学穿刺检查证实病变为良性，术中所有标本均冷冻送检。

1.2 手术方法

对所有患者进行气管插管后经静脉滴注全麻，采取仰卧位，肩部垫高头后仰使颈部充分暴露。根据切除需要，在颈静脉切迹之上3 cm处做2～3 cm横向切口，向颈阔肌层下注水，然后使用血管钳或电刀由胸骨端向头端剥离颈阔肌层至少3 cm，纵向切开白线3 cm，沿甲状腺外膜剥离带状肌并充分分离带状肌下层。放置拉钩将皮瓣和带状肌向上拉开，充分暴露术野，放置4 mm直径鼻内镜，用鼻内镜手术剪剖离气管食管沟。由下向上分离甲状腺，依次游离并用超声刀凝闭切断甲状腺下中血管，将甲状腺后方外侧的软组织紧贴甲状腺后被膜向外推移，下拉甲状腺，暴露出甲状腺上极并用超声刀切断上极血管、甲状腺峡部和Berry韧带，取出组织样本；行部分切除时，用超声刀凝闭主要血管后切开甲状腺真被膜，切出包括肿瘤部分的甲状腺组织，注意要保留后被膜和不要伤及甲状旁腺，切除后将剩余甲状腺组织进行止血缝合。创腔内留置负压引流，缝合带状肌，切口内缝合。标本取出后立刻冰冻送检，行常规冰冻切片检查。

1.3 统计学处理

所得数据使用统计学软件SPSS18.0进行统计学处理，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 随访

对45例患者进行为期10个月的随访，其中42例完成随访，3例因失去联系中断随访。有39人出院后定期来院复查。

2 结果

2.1 术后情况

45例患者，行甲状腺部分切除术23例、甲状腺腺叶切除15例、双侧甲状腺部分切除术7例，手术均取得成功，两组均未出现喉上神经和喉返神经损伤等情况。术后病理诊断结果显示其中24例为甲状腺结节，18例为甲状腺腺瘤，3例为甲状腺结节伴桥本病。在术后为期10个月的随访中，所有患者颈部瘢痕均不明显，患者普遍对颈部小创口手术效果表示满意。

2.2 两组患者肿瘤直径、手术失血量及手术时间比较

两组患者肿瘤直径差异无统计学意义（P＞0.05）；内镜组患者手术失血量明显少于对照组（P＜0.01），但手术时间长于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者肿瘤直径、手术失血量及手术时间比较（±s）

表1 两组患者肿瘤直径、手术失血量及手术时间比较（±s）

组别 年龄（岁） 肿瘤直径（cm） 出血量（mL） 手术时间（min）内镜组 39.85±12.67 2.75±0.79 25.32±18.33 105.5±28.5对照组 40.56±10.88 2.93±0.82 48.22±20.45 70.5±30.5 t 0.285 2 1.060 6 5.593 7 5.624 6 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

自1996年Gagener首先报道了二氧化碳注气甲状旁腺内镜手术以来，这一技术已被广泛应用[1]。众所周知，传统的外科手术也较安全[2]，并发症发生率低，但这种术式颈前部切口较长，术后有明显瘢痕，尤其是在瘢痕体质的患者讲更加严重。但人们一直对新手术方式的安全性不是很确定，Shimizu K等[3]报道了大宗内镜下甲状腺手术的成功经验，证明该技术安全可行。对于甲状腺手术共有的并发症如术后喉返神经、喉上神经肌甲状旁腺组织损伤等问题，从目前报道看，其发生率与传统手术相比无显著差异，甚至更低[3]。

目前该手术入路已有多种，包括胸骨切迹、锁下、腋下、胸前乳晕等。本组45例患者均采用无注气鼻内镜辅助下甲状腺手术方式。笔者体会与一般全内镜甲状腺手术相比有以下几个优点：①具有微创性，内镜辅助甲状腺手术不同于全内镜甲状腺手术，由于应用了鼻内镜辅助，只需经颈部单一小切口完成手术，同时避免皮下广泛剥离和皮下气肿等并发症的发生[4]，手术创伤小，时间短，患者恢复快；②手术切口较传统手术切口明显缩小且位置相对不明显，瘢痕微小，愈合平滑，具有美容效果；本次观察的45例患者在术后随访中对颈部美观满意率为100%；③安全性好，在鼻内镜辅助下，手术视野的转换及内镜的放大功能使手术解剖更清晰[5]，能有效提高操作的精准性；本组45例患者均未出现神经损伤等情况。由于使用超声刀代替传统电刀，止血更彻底，术后引流量少，鼻内镜组45例术后平均引流量仅为19.8 mL。

鼻内窥镜辅助下甲状腺腺瘤微创切除术，对术者提出了更高的要求，术者要有娴熟的内窥镜操作技术，能做到应用灵活自如，时刻保持术野清晰，分辨解剖结构准确，切除到位，达到术中分离、切除和止血等操作顺利无阻。综上，该种术式有优势，值得更广泛的推广。

[1] Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg,1996,83:875.

[2] Ikeda Y,Takami H,Tajima G,et a1.Total endoscopic thyroidectomy：axillary or anterior chest approach[J].Biomed Pharmacot Her,2002,56(Sup1):72-78.

[3] Shimizu K,Tanaka S.Asian perspective on endoscopic thyroidectomy-a review of 193 cases[J].Asian J Surg,2003,26:92-100.

[4] 郭军，朱关林，谢启龙.鼻内镜辅助微创甲状腺手术22例体会[J].航空航天医药，2010，21（3）：321.

[5] 王朝晖，李春华，王薇.内镜辅助下小切口甲状腺手术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14（7）：401-402.