李俊龙 阎家骏 浙江省绍兴市人民医院泌尿外科 绍兴 321000

陈 炜 浙江大学医学院免疫研究所

体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）与输尿管镜下气压弹道碎石术（ureteroscopic pneumatic lithotripsy，URS-PL）是目前治疗输尿管下段结石的有效方法。ESWL具有无需麻醉、治疗费用低等优点，而URS-PL具有较高的一次碎石率和净石率。目前两种术式的比较研究大多集中在碎排石的有效性及安全性方面，对机体微观的分子免疫功能状况的影响未见报道。本研究旨在探讨ESWL与URS-PL两种术式对机体红细胞免疫功能的影响及临床意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2009年1月—2009年7月收治输尿管下段结石患者61例，随机分为ESWL组31例，男19例，女12例，年龄22～69岁，平均47.3岁；结石直径0.6～1.2cm，平均0.8cm；有肾绞痛或肾区胀痛病史25例，结石梗阻导致轻度肾积水28例。URS-PL组30例，男21例，女9例，年龄27～73岁，平均52岁；结石直径0.6～1.2cm，平均0.9cm；有肾绞痛或肾区胀痛病史23例，结石梗阻导致轻度肾积水24例，较严重肾积水6例。

1.2 诊断标准 参照《吴阶平泌尿外科学》“输尿管结石”诊断标准[1]：有典型肾绞痛病史，影像学检查（B超、CT、X 线腹部平片（KUB）或静脉肾盂造影（IVP））明确输尿管下段结石。入选标准：KUB及IVP或CT示结石位于骶髂关节下缘下方输尿管内，或B超提示结石位于输尿管下段，无手术禁忌的患者。

2 治疗方法

ESWL组经肠道准备，采用俯侧卧位。德国多尼尔碎石机体外冲击波碎石，电压8～12kV，冲击次数2000～2500次。URS-PL组予小剂量丙泊酚静脉全身麻醉，采用截石位。德国WolfF9.8输尿管镜入患侧输尿管内，见到结石，气压弹道碎石探杆将结石击碎，直径小于0.2cm，异物钳取，留置F4.5双J管一根。

检测指标及方法：术前1天、术毕30min及术后1、4天分别抽取患者肘静脉血10mL备用。①红细胞悬液制备：取不抗凝静脉血制成浓度为1.25×107/mL的红细胞悬液，采用郭峰法[2]备测红细胞C3b受体花环率（RBC-C3bRR）、红细胞免疫复合物花环率（RBC-ICR）、肿瘤红细胞花环率（TRR）。②酵母菌悬液制备：取高活性干酵母制成菌浓度为1×108/mL悬液，备测RBC-ICR。③致敏酵母菌悬液制备：用豚鼠血清及酵母菌悬液制成浓度为1×108/mL的致敏酵母菌悬液，备测定RBC-C3bRR。④红细胞免疫功能检测：按文献方法[1]测定 RBC-C3bRR、RBC-ICR、TRR。所用补体致敏酵母多糖冻干试剂、酵母多糖冻干试剂及艾氏腹水癌细胞由第二军医大学长海医院免疫室提供。

3 结 果

ESWL组患者红细胞免疫功能术前、术后无明显变化（P＞0.05）；URS-PL 组患者术毕 30min、术后 1、4天红细胞免疫功能活性均下降，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。与 ESWL 组比较，URS-PL组术毕30min、术后1、4天红细胞免疫功能活性降低（P＜0.05，P＜0.01），见表1。

表1 ESWL组与URS-PL组红细胞免疫功能比较（） %

表1 ESWL组与URS-PL组红细胞免疫功能比较（） %

注：与术前 1 天比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与 ESWL 组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

组 别 n/例 RCRR RICR TRR ESWL组 31 术前1天 32.08±6.52 11.57±4.85 46.53±8.85术毕 30min 31.25±6.63 11.76±4.54 45.64±8.73术后 1 天 31.46±6.67 11.68±4.65 45.87±8.74术后 4 天 32.65±5.94 12.05±4.87 46.70±8.83 URS-PL组 30 术前1天 33.35±6.45 12.66±4.25 48.78±7.58术毕 30min 27.43±5.77*△ 9.52±4.14*△ 41.34±7.82*△术后 1 天 20.02±5.52**△△ 6.11±4.45**△△ 35.34±6.87**△△术后 4 天 29.30±4.11*△ 9.71±4.52*△ 44.79±7.28*△

4 讨论

ESWL与URS-PL是目前治疗输尿管下段结石（＞0.6cm）两种非常有效的手段。影响患者选择治疗方式的因素除疗效因素如碎石率、结石清除率外，还包括结石清除速率、手术时间、患者对侵入性手术的接受及满意度、费用—效益、X线暴露时间、支架管置入以及并发症等[3-4]。一般认为，ESWL相对URSPL具有免麻醉、非侵入性和医疗费用低等优点，但存在输尿管下段结石因肠道影响定位困难、结石排净率稍低和再次治疗率稍高等不足；URS-PL则需麻醉、有侵入性，更易造成输尿管穿孔、撕脱和狭窄等较为严重的并发症。PEARLE等[5]前瞻性随机研究对比了ESWL与URS-PL治疗输尿管下段结石患者的疗效及患者满意度，报道显示，无论ESWL与URSPL，完成X线影像随访的患者均100%获得结石清除；ESWL组患者满意度94%，URS-PL组为87%。

研究[6]表明，红细胞具有识别、黏附、杀伤抗原及清除免疫复合物（IC）的功能，参与机体免疫调控，并有完整的自我调控系统，是机体免疫系统中的一个子系统。目前认为，手术创伤时红细胞免疫功能受损与脂质过氧化反应增强有关。氧自由基通过脂质过氧化反应导致组织细胞损伤，并产生丙二醛（MDA）[7-8]。刘晓玲等[9]研究发现，RBC-C3bRR降低与血浆MDA含量升高呈负相关，提示红细胞免疫功能低下可能与脂质过氧化反应增强密切相关。本组发现，ESWL组患者红细胞免疫功能术前、术后无明显变化（P＞0.05），提示ESWL对患者损伤轻微。URS-PL组患者术毕、术后1、4天RCRR、RICR及TRR较术前均明显降低（P＜0.05），术后4天仍未恢复正常。提示患者术后红细胞免疫活性下降，表明URL手术创伤或应激作用可能改变或抑制红细胞1型补体受体（CR1）黏附活性，损害红细胞的免疫功能。

本组结果显示，ESWL患者术后红细胞免疫功能无明显变化，说明该术式对机体免疫功能基本无影响，该结果与文献报道相一致[10]。URS-PL患者术后红细胞免疫功能活性明显下降，说明该术式对机体免疫功能有明显的抑制作用。然而，手术应激、麻醉等均可影响患者的免疫功能[11]。ESWL组和URS-PL组患者除了术式差异，URS-PL组尚需在全麻下进行，为避免麻醉对机体免疫功能造成较大的影响，我们采用了目前对免疫功能影响较小的静脉麻醉药—丙泊酚。据研究显示，接受相同术式，进行丙泊酚静脉麻醉的患者术后机体免疫功能状态与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）[12-13]。说明麻醉对患者机体免疫功能抑制作用轻微。

ESWL与URS-PL均为治疗输尿管下段结石的微创术式，同样存在着组织损伤。ESWL高能冲击波产生的脉冲性高压，使细胞结构改变，微血管、淋巴管破裂；产生空化效应可以使局部高温高压，引起水分子裂解，产生氧自由基诱发细胞凋亡。URS-PL压缩气体产生能量，碎石过程释放热量，产生冲击幅度，造成输尿管壁水肿和出血等一过性损伤；同时机械牵拉刺激导致植物神经功能紊乱，进而可能影响神经—内分泌功能，分泌和释放内源性阿片类物质、下丘脑—垂体—肾上腺轴激素以及儿茶酚胺，这些物质均能抑制机体细胞免疫功能。本组结果提示，URS-PL对机体红细胞免疫功能有抑制作用，而ESWL对机体红细胞免疫功能影响轻微，因此从微观免疫应答反应衡量机体创伤程度，体外冲击波碎石术优于输尿管镜下气压弹道碎石术。

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