傅晓青 杨 勇 董礼文 程根苗 王 军 杭州市中医院 杭州 310007

胸科手术患者手术风险大、住院时间长、并发症发生率高[1]。目前对于围手术期中医辨证规律研究甚少，亦无系统认识和总结。我院自2008年起，应用中医理论，对胸科手术患者进行胸科围手术期中医辨证、舌脉变化规律进行初步探讨，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年10月—2010年6月我院胸科手术患者150例，男95例，女55例；年龄16～75岁，平均（42±15.4）岁；其中肺癌 40 例，肺良性占位24例，食管癌8例，纵隔占位10例，自发性气胸35例，肺气肿12例，胸部外伤12例，胸膜疾病9例。

1.2 诊断标准 参照《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2002年版）中肺癌、肺大泡、食管癌、纵隔肿瘤、支气管扩张症等诊断标准。排除标准：①MVV%、FEV1%、FVC中任意两项降低30%者；②心、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病不能耐受手术者；③呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg难以纠正者；④各疾病手术禁忌者及妊娠妇女；⑤无法合作者，如合并有神经、精神疾患，或不愿合作者。

2 方 法

2.1 手术方法 肺癌根治术40例；肺楔形切除行活检术24例；食管癌根治术8例；胸纵隔肿瘤和囊肿切除10例；行肺大泡切除+胸膜固定术35例；肺气肿行肺减容手术12例；胸部外伤手术12例，包括肋骨骨折切复固定术7例；胸膜疾病活检术9例。其中，全腔镜下手术40例，胸腔镜辅助腋下小切口（video-assistedmini-thoracotomy，VAMT）74 例，采用传统开胸手术36例。

2.2 中医辨证 根据《中医临床诊疗术语》[2]、《中医诊断学》第6版教材、《全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会肺病标准》[3]、《中医证候辨治规范》[4]、《中医病证诊断疗效标准》[5]等，结合临床实践，确定望闻问切诊断标准；按脏腑、八纲辨证，拟定胸科围手术期中医气虚、阴虚、痰湿、血瘀、气滞等证候的判断标准。

分别于术前（患者入院时）及手术后第3天，由胸外科主治或主治以上医师对患者进行问诊、体检，根据中医辨证标准进行辨证，判断患者属于某个或多个证型，归纳并总结胸科患者围手术期证型特征及变化。同时观察患者舌象、脉象变化。

2.3 统计学方法 用SPSS13.0软件建立数据库并进行分析，计数资料采用χ2检验。

3 结果

因同一患者可同时兼有多种证候，故手术前后中医证候病例数相加可超过150例。胸科疾病手术前证候以实证为主，其中痰证最为多见，150例患者中有痰证表现68例，占45.3%（痰热证20%，痰湿证25.3%）；其次为血瘀证和气滞证，分别为26例（17.3%）和24例（16%）；其中可见虚证夹杂，多为气虚或阴虚证，共25例，主要存在于肺气肿、肺癌、食管癌晚期等病程长久者。手术后虚证增多明显，气虚证患者与术前比较差异有统计学意义（P=0.04）。其中，气虚证35例，阴虚证14例，血虚证7例，以肺脾二脏腑为主；痰证、血瘀证仍分别有56例、16例，与手术前比较，前者差异无统计学意义（P=0.07），后者差异有统计学意义（P=0.03）。术后气滞证大幅度减少，主要见于气胸或肺结节病例。手术前无证候者术后大多无证候，其中12例术后可见痰证和虚证证候；手术前有证候（症状）者经手术治疗后原有证候消失率为10.5%。部分证候手术后变为它证，如痰热证术后有35%变为痰湿证，20%变为气阴两虚证，45%变为痰湿兼气虚证。见表1。

表1 手术前后中医证候变化 例

4 讨 论

辨证论治是中医的精髓，辨证是论治的前提和依据。本次研究根据单一证候标准进行辨证，容易被临床医师掌握，若符合多个证型标准则归纳总结为兼杂证型。笔者认为，胸科疾病术前病因病机及辨证规律基本等同于相应中医疾病的病因病机及辨证规律。如气胸以气滞证多见，肺癌以痰证多见，肺气肿、肺癌、食管癌晚期等病程长久者可见虚实夹杂，多为气虚或阴虚证，这与久病耗气伤阴相符合。本组胸科患者术前以痰证、血瘀证实证为主，单一证候占40.5%，兼杂证候占37.5%，兼杂证型主要为痰瘀互阻、气虚痰湿等。单纯气滞证、血瘀证手术后大多转为无证候，与气胸疾病恢复快、预后好相符合；而痰证术后虽然减少，但与术前比较无统计学差异。开胸手术致肺脾受损，津液输布失常，脾胃无法运化水湿，酿为痰液，这与术后患者痰多等临床表现一致。所以，无论术前、术后化痰可作为围手术期治疗的重要治则之一。另外，术后“本虚”增多，兼杂虚证增多明显，占42%，气虚痰瘀、脾虚痰湿最为多见。本组结果显示，手术不仅可以明显减轻或改善中医临床证候（症状），也可以导致临床证候的转化或转变。

疾病发生发展过程中，患者中医证候亦动态地发生演变和转化，治疗也并非单一。完善胸科围手术期的中医辨证体系，可以有理有据地选用中药加以干预，帮助患者顺利渡过围手术关，减少术后肺部并发症发生率及死亡率，提高生活质量；并为临床进一步多中心、大样本研究提供依据。

［1］Tanaka A，Kusajima K，Kawaharada N，et al.A study of arrhymiaing pulomonary operation in patients with bronchogenic carcinoma［J］.Nippon Kgobu Geka Gakkai Zasshi，2002，40（8）：1220-1224.

［2］朱文锋.中医临床诊疗术语［M］.长沙：湖南中医学院中医诊断研究所，1997：89.

［3］中国中西医结合研究老年病中医专业委员会.中医虚证辨证参考标准［S］.中西医结合杂志，1986，6（10）：598.

［4］冷方南.中医证候辨治规范［M］.北京：人民卫生出版社，1991：40.

［5］中医病证诊断疗效标准编审委员会.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：36.