余浩

遵义医药高等专科学校附属医院，贵州遵义 563000

外伤性脾破裂是普外科常见的急腹症之一，治疗的目的应为尽早挽救患者生命，保留患者的脾脏功能，因此选择适当的手术方式至关重要。我院2007年1月~2009年12月对60例外伤性脾破裂患者依据不同情况选择不同的手术方式，包括脾修补术、脾部分切除术和切脾后脾片网膜种植术等，均取得了较好的效果，现将手术治疗的经验与体会报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年1月~2009年12月收治60例外伤性脾破裂患者，其中男40例，女20例；患者就诊距受伤时间为35 min~7 d。致伤原因：交通伤34例，坠落伤20例，刀刺伤及其他原因6例。受伤患者均有明确的腹部或左季肋区外伤史，临床表现主要为左上腹及全腹疼痛、压痛及反跳痛者35例，26例伴有不同程度的失血性休克。术前均经腹腔穿刺、B超及CT等检查明确诊断。损伤程度按第六届全国脾外科学术研究讨论会（天津，2000年）脾损伤分级标准：I级0例，Ⅱ级16例，Ⅲ级34例，Ⅳ级10例。合并症：其中10例合并肋骨骨折，6例合并血气胸，3例合并颅脑损伤，2例合并肝、肾挫伤，1例合并四肢骨折。

1.2 手术方法

手术均在静脉复合麻醉下进行，经左上腹直肌切口进腹，吸净积血，清除凝血块。根据探查脾脏损伤的部位、范围、程度决定术式。其中行脾缝合修补术16例，脾动脉结扎和（或）脾部分切除术或脾修补术34例，脾切除术+自体脾移植术10例。

2 结果

60例外伤性脾破裂患者术后治愈58例，死亡2例，成功率为96.7%，平均住院时间16.5 d。其中：①行脾缝合修补术16例：无出血等术后并发症，腹腔引流量少于200 ml；②行脾动脉结扎和（或）脾部分切除术或脾修补术34例：腹腔引流量多于其他方法，经用止血药，24 h后逐渐减少、消失；其中死亡2例，死因为多器官功能衰竭，与手术时间长、术中失血量过多有关；③行脾切除术+自体脾移植术10例：无1例发生严重感染和败血症，考虑移植脾组织成活，脾组织的自体移植。对于脾切除的患者是一种可选择的方法。52例获随访2~3年，经B超和核素锝扫描，见保留脾脏及移植脾块均存活良好，无继发性出血及暴发性感染发生，临床疗效满意。60例患者脾外伤分级及治疗情况见表1。

表1 患者脾外伤分级及治疗（n=60）

3 讨论

脾脏实质甚为脆弱，且血运丰富，当受到外力作用时，极易引起破裂出血。临床上，将由直接或间接外力作用所造成的脾脏损伤或破裂，称之为外伤性或损伤性脾脏破裂。外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或弹片伤等所致，往往伴有其他的内脏损伤，而闭合性者则由倾跌、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成，为临床上最为常见的一种腹部损伤[1]。

外伤性脾破裂的手术方法较多，术者需根据脾外伤的病情、所在医院的条件，术者本人的经验等做出具体选择。

3.1 脾破裂修补术

一般适用于小而浅的Ⅰ~Ⅱ级损伤。手术要点为控制脾蒂，充分显露脾脏，消除血凝块及失去生机组织。结扎或缝扎破裂口出血点，“8”字或水平褥式缝合脾实质裂口，可用带蒂网膜填塞伤口，辅以纤维蛋白粘合胶、止血纱布、薇乔网片等高科技产品，更增加了手术的安全性。本组16例采用此术式，占70.0%，无1例再出血或死亡，疗效较好[2]。

3.2 脾动脉结扎+缝合修补术

对Ⅱ~Ⅲ级复杂性裂伤及脾门裂伤，出血速度较快，术野不清，单纯缝合很难奏效，可先行脾动脉结扎控制出血，再行缝合修补术。由于脾脏破裂口多为横形，与脾内大血管方向一致，不是伤及叶间血管主干而是小梁血管。因此对于裂口小、局部物理或生物胶止血技术无效，且又无血流动力学改变的脾脏外伤患者，应用缝合修补技术进行止血比较安全有效。但此术式要视患者术中出血情况，有无其他合并伤及急诊手术条件而定，对病情危重、缝合止血效果不好、手术技术力量差者，不强调缝合修补，否则会因失血过多危及患者生命[3]。

3.3 部分脾切除术[4]

适用于Ⅲ级脾破裂、局限性损伤，保留脾脏一般占整个脾脏的1/3以上，且有良好的血供。手术时切开脾胃韧带后，如脾蒂组织不多，辨清血管走向及分布范围后可循此处理相应血管；否则，可紧靠近脾门处理相应区域血管。相应血管处理后，脾脏即显示血运障碍及血运良好的明确界线，此处即相对的无血管平面。自相对的无血管平面，向血运良好的健侧退缩0.5 cm，切开脾被膜，用超声刀或刀柄切入脾实质，所遇血管，钳夹离断，用细丝线靠近健侧结扎，直至切除部分脾脏，切除的脾脏放入4℃ 肝素盐水中。如有少许渗血，可以肝针交锁“U”形缝合方法处理断面。游离带血管蒂的大网膜覆盖断面，周边圆针细线缝合固定数针，即可达到断面腹膜化的目的。也可采用脾被膜移植的方法处理脾断面，即将切下来的脾放入4℃肝素盐水中的脾脏被膜剥离下来，恰如脾断面大小将其覆盖在脾断面上，周边用丝线固定。清拭腹腔无出血和无其他损伤后，用温盐水认真清洗腹腔，脾周放置两根软质胶管引流，按低位捷径原则引出。

3.4 全脾切除+自体脾移植术

全脾切除的指征是：①粉碎性脾破裂，脾蒂断裂；②伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束手术者；③合并消化道损伤而有明显腹腔污染者；④病理性脾破裂；⑤试行各种保脾手术而未能达到有效止血者；⑥老年患者。副脾在全脾切除后会发生代偿性肥大，故应尽量保留。自体脾组织种植的价值，在儿童中已较为肯定，可切取4.0 cm×4.0 cm×0.3 cm脾组织片，漂洗后置于网膜囊中，银夹标记[5-6]。

综上，外伤性脾破裂常伴有其他实质脏器或空腔脏器损伤，病情凶险，应根据脾脏损伤情况选用相应的手术方式，规范操作，才可以提高手术的成功率。

[1]王辉.外伤性脾破裂的治疗体会[J].中国社区医师,2008,10(10):187,43.

[2]王俊祥,杨宁洲,杨昭.外伤性脾破裂87例诊治体会[J].腹部外科,2009,22(6):379-380.

[3]Sinha S,Raja SV,Lewis MH.Recent changes in the management of blunt splenic injury:effect on splenic trauma patients and hospital implications[J].Ann R Coll Surg Engl,2008,90(2):1009-1012.

[4]殷祖进,梅业群.外伤性脾破裂中保脾手术60例处理体会[J].中国临床医生杂志,2007,35(10):52-53.

[5]李朝战.手术治疗外伤性脾破裂38例[J].中国实用医药,2008,3(29):132.

[6]何培生,顾红光.外伤性脾破裂的治疗:附208例报告[J].中国实用外科杂志,2008,17(5):474-476.