李爱红 陈文博

扩张性心肌病(DCM)是一种原因不明的原发于心脏的疾病。以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征，是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的主要病因之一。患者一旦出现心力衰竭的症状，预后就很差，一年内的死亡率可以高达45%［1-3］。目前DCM的治疗已从过去的改善临床症状和血流动力学异常，转变为以ACEI及β受体阻滞剂治疗为主的阻断神经-内分泌的过度激活、抑制心脏重塑，从而改善心力衰竭患者长期预后及降低病死率。本研究旨在探讨不同剂量的倍他乐克对于DCM患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院近2005年1月至2010年12月确诊的DCM患者100例。根据典型临床表现、超声心动图及其他相关化验结果重新对所有病例的诊断进行核实确定。诊断标准符合1995年WHO/ISFC国际心肌病学联合学会标准。

1.2 方法 入选后使用洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂为常规治疗，在常规治疗的基础上加用倍他乐克。每2～4周加量一次，直到最大耐受剂量。随访终点为心功能、左室大小及预后的变化。

1.3 统计学处理 所有数据处理均由SPSS13.0统计软件完成。计量资料以均数±标准差表示，采用组内前后自身对照t检验。计数资料采用方差分析。所有的统计以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 服药前两组间超声心功能测定值及服用倍他乐克量的统计比较结果。

表1 心功能测定及倍他乐克剂量基线资料

表2 12个月时心功能测定及倍他乐克剂量的比较

2.2 随访结果 小剂量组的LVIDd与服药初期相比较平均缩小0.4667 mm，LVIDS与服药初期相比较平均缩小0.8000 mm，LVEF值与服药初期相比较平均增大2.4000，LA与服药初期相比较平均增大6.4667 mm，倍他乐克平均用量70.1705 mg。大剂量组的LVIDd与服药初期相比较平均缩小9.0000 mm，LVIDS与服药初期相比较平均缩小13.1538 mm，LVEF值与服药初期相比较平均增加12.1538，LA与服药初期相比较平均缩小1.6154 mm，倍他乐克平均用量152.3148 mg。P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

近年来心肌病尤其是DCM的发病有上升趋势，是心肌疾病的常见类型，是继冠心病、高血压性心脏病之后的常见心脏病，更是造成充血性心力衰竭的主要原因之一。据估计欧洲人群中心力衰竭的发病率在0.4%～2.0%［4］之间。随着年龄的增长心力衰竭的发病率迅速增长［5-8］，欧洲大约9亿人中至少有1000万人有心功能不全，而且隐性心功能不全的患者发病率与此相当［9，10］。在诊断的心力衰竭患者中几乎有一半在4年内死亡，而有严重心功能不全的患者超过50%的在一年内死亡［7，8］。最近的研究也表明那些无症状的心力衰竭患者长期预后也不容乐观［11-13］，一项包含有12763名心力衰竭患者的荟萃分析显示:在应用ACEI的基础上加用倍他受体阻滞剂可以明显降低患者的死亡率［14］，改善心功能状态，尤其在重度心力衰竭患者。DCM时交感神经持续的过度激活，造成心肌细胞对儿茶酚胺的敏感下降，其正性变力作用减弱。主要表现为心肌细胞的β1-受体下调，所占比例可由正常时的70%～80%降至50%左右，导致β-受体与G蛋白脱偶联，心肌收缩能力下降。同时β2-受体和α-受体则由正常的20%～30%上升到50%。在心力衰竭时G蛋白也发生了改变，其中抑制性Gi蛋白增加，兴奋Gs蛋白减少，也使心肌细胞的兴奋-收缩脱偶联。以上过程随病程均呈进行性发展，所以应用β受体阻滞剂阻断交感神经的过度激活在延缓和控制DCM心力衰竭的发展具有重要的理论意义。

左室重构的逆转临床上将会导致心室功能的提高，短期应用可能恶化心功能，但长期应用如2～3月后则明显改善心功能。非常有趣的是，β-受体阻滞剂是迄今为止观察到的在治疗心力衰竭的药物中提高左室射血分数程度最大的一种药物，比ACEI抑制剂还有效。β-受体阻滞剂可使左室射血分数绝对数增加达5%～10%。我们的研究也显示在常规治疗的基础上加用不同剂量的倍他乐克可以明显改善患者的心功能状态。因此倍他乐克应该作为DCM慢性心力衰竭患者一线治疗药物，并且尽可能应用到最大耐受剂量。

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