高鹏 张小瑞 高广甫 苏英

我国的结核病位居全球第二位［1］，也是乙型病毒性肝炎高发区，HBsAg阳性率达10%～15%［2］，而肺结核合并乙型肝炎病毒感染的患者也较为常见。在治疗结核病时，多选用以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇为主的联合化疗方案，而这些抗结核药物对肝脏有较强的毒副作用，其发生率高达10%～20%，占所有药物性肝损害的8%～13%［3］。用抗结核药容易发生肝损害，尤其是容易发生在肝脏基础较差的各型病毒性肝炎、营养不良和老年患者身上［4］。患者往往被迫停用抗痨药而造成结核杆菌耐药性的增加和治疗的失败［5］，严重肝损害者甚至危及生命。现对2009年1月1日到2010年12月31日，郑州市第六人民医院确诊为HBsAg阳性且经过抗结核治疗后出现肝损害的患者230例，护肝治疗4周后，取得疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 230例均符合中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》标准［6］，均在我院确诊为HB-sAg阳性并用过世界卫生组织建议推行的短程化疗方案标准用药［7］，抗结核治疗后且出现肝损害，均无严重心脏病、高血压、糖尿病，无药物过敏史，两组病例基本情况见表1。治疗前检查肝功能(血清酶学法)、血常规、乙肝五项(ELISA法)、血清HBVDNA(荧光PCR法)，两组病例性别、年龄、疗效、血清HBVDNA，经统计学处理差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择及用药方法 人选病例随机分为A组112人，B组118人，所有患者使用同样的护肝方案:服用多烯磷脂酰胆碱胶囊456 mg，3次/d，葡醛内酯片200 mg，3次/d，疗程4周，其间避免使用其他可能引肝损伤的药物。A组全程停用所有抗结核药物;B组全程服用基础抗结核药物，采用四药联用，用药剂量:异烟肼(H)0.30 g qd;利福平(R)0.45 g qd;乙胺丁醇(E)0.75 g qd;吡嗪酰胺(Z)0.5 g Tid。

1.3 观察方法及指标 以血清酶学检查谷丙转氨酶(ALT)和总胆红素(TBil)为主要观察指标，在第1、2、4周末检查肝功能。肝损害:谷丙转氨酶(ALT)在40IU/L以上或总胆红素(TBil)在20umol/L以上。有效:4周后查ALT、TBil已正常，或较治疗前降低50%以上。无效:4周后查ALT、TBil较治疗前降低不到50%，或无变化，或升高。

2 结果

2.1 两组患者肝功能治疗情况，见表1。

表2 两组病例情况

2.2 两组患者治疗4周后肝功能情况比较 在A组中，HBVDNA＜1×104Copy/ml的有52例，治疗4周后有效率为94.23%，高于HBVDNA＞1×104Copy/ml治疗4周后的有效率81.67%，两组比较经统计学处理，有统计学差异(χ2=4.02 P＜0.05)。在B组中，HBVDNA＜1×104Copy/ml的有67例，治疗4周后有效率为80.60%，高于HBVDNA＞1×104Copy/ml治疗4周后的有效率为76.47%，两组比较经统计学处理，无统计学差异(χ2=0.30 P＞0.05)。在 HBVDNA＜1×104Copy/ml时，A组52例治疗4周后有效率为94.23%，高于B组67例中治疗4周后的有效率80.60%，两组比较经统计学处理，差异有统计学意义(χ2=4.68 P＜0.05)。在HBVDNA＞1×104Copy/ml时，A组 60例治疗 4周后有效率为81.67%，高于B组51例中治疗4周后的有效率76.47%，两组比较经统计学处理，差异无统计学意义(χ2=0.45 P＞0.05)。

3 讨论

目前常用抗结核方案是2-3 hRZE/4-6 hR，其中多数抗结核药物对肝脏都有一定毒性，特别是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等均可导致药物性肝炎［8］。而HBsAg阳性的结核病患者，在抗结核治疗中出现肝损害率达50%［9］。合并HBV感染的患者由于其肝功能受损或原肝疾患的病理损害，对抗结核化疗药物承受力差，加重了肝脏的损害。乙型肝炎病毒携带者合并肺结核患者对强化抗结核化疗药物耐受力差，与有关文献相符［10］。抗结核药物只是在原有基础上加重了肝脏的损害［12］。对慢性乙型肝炎抗病毒治疗是治疗的关键［11］。当乙型肝炎病毒在HBVDNA＜1×104Copy/ml时，病毒处于抑制状态，肝损害主要由抗结核药物引起，在停用抗结核药物后，给予护肝治疗最有效(有效率达94.23%)。而当HBVDNA＞1×104Copy/ml，病毒复制活跃，肝损害既可能由抗结核药物引起，也可能由乙肝病毒复制活跃引起，甚至双重原因都有，只给予护肝药物治疗效果不明显，需加用抗乙肝病毒药物治疗，使病毒处于抑制状态，护肝治疗效果更好。建议在抗结核治疗前常规检验HBsAg，在抗结核治疗中定期检查肝功能，对有慢性肝损害者，可全程使用保肝药物，如出现肝损害，应停用或减少联用的抗结核药，并加强护肝治疗，待肝功能恢复后再逐步给药。尽可能做到早期预防，早发现，早治疗，降低药物性肝炎的发生、发展，提高结核病的治愈率。

［1］肖东楼.中国结核病防治规划实施工作指南，2009，1.

［2］张泰和.乙型肝炎病毒HBsAg无症状携带者肝穿组织学研究. 中华内科杂志，1985，24(7):388.

［3］Eim merman HJ.Drug imduced liver，Ln:sciff ER，Sorrell MF maddreg wc eds，Schiffs diseasts of the liver.New york:Lippincoft kaven，1998:973-1004.

［4］严碧涯.端木宏谨.结核病学.北京出版社，2003:1163.

［5］黄其文.甘利欣对抗结核药物致肝损害疗效观察.右江医学，2004，32(4):310-312.

［6］中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24(1):72-74.

［7］谢惠安.现代结核病学.北京:人民卫生出版社，2002，2.

［8］罗慰慈主编.现代呼吸病学.第1版.北京:人民军医出版社，1997:557.

［9］张培元.应重视肝脏疾患时抗结核药物肝损害.中华结核和呼吸杂志，1998，21(11):643.

［10］刘国栋.乙肝病毒标志物阳性肺结核患者抗结核治疗肝功能损害的观察.医学理论与实践，2004，17(2):138-139.

［11］中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志，2005，13;881-891.

［12］张培元.应重视肝脏疾患时抗结核药物肝损害.中华结核和呼吸杂志，1998，21:643-644.