孙建群 江飞云

安徽省芜湖市第二人民医院妇产科 241001

随着我国老年人口比例的增加以及对生活质量要求的提高,人均寿命逐年延长,为改善生活质量,更多的老年妇科患者越来越愿意并要求选择手术治疗,但随老年人各器官系统逐渐出现衰老和退化,麻醉、手术风险相应增加,为探讨老年妇科患者手术的必要性、可行性及存在的风险和影响预后的相关因素,本文选择79例70岁以上老年患者妇科手术的临床资料进行回顾性分析,寻求如何正确处理术前、术中、术后的病情变化,老年患者才能安全度过围手术期的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科2004年1月-2010年12月70岁以上老年住院患者79例,年龄最大者84岁,平均年龄74.6岁;手术治疗患者79例,占同期住院老年患者的71.8%(79/110)。

1.2 疾病分类 手术原因分类:最常见的是卵巢良性肿瘤30例,其次是子宫脱垂18例,再次是恶性肿瘤,其中卵巢恶性肿瘤10例,宫颈癌7例,子宫内膜恶性肿瘤8例,其他有子宫肌瘤5例,张力性尿失禁1例,见表1。

表1 70岁以上老年女性患者疾病种类

1.3 临床表现及术前相关检查 腹痛13例,腹胀伴阴道流血12例,排尿困难8例。肺功能正常64例,轻度减退12例,中度减退3例。心电图或心功能提示:束支传导阻滞5例,心肌缺血或劳损4例。

1.4 手术范围、麻醉及手术方式 43例采用全麻(13例采用全麻及连续硬膜外,30例采用单纯全麻),36例采用联合腰麻。经腹全子宫切除术18例,全子宫并一侧或双侧附件切除术15例,腹腔镜下一侧或双侧附件切除术9例,经阴道子宫切除术21例,经阴道耻骨后膀胱尿道悬吊术1例,肿瘤根治术+盆腔淋巴清术6例,肿瘤细胞减灭术9例。

2 结果

2.1 术前合并症及并发症情况 79例患者中31例无合并症,48例患有合并症,34例患有2种或2种以上合并症,其中常见为高血压(28例)和糖尿病(30例),心律失常 11例,冠心病 7例,呼吸系统疾病7例(慢性支气管炎、肺结核、肺气肿),脑血栓1例,贫血5例,术前因中度贫血(Hb＜70g/L)经输血治疗。并发症中卵巢囊肿破裂6例,阴道异常流血10例,合并感染5例(其中伴高热经抗炎治疗积极控制感染后手术),卵巢囊肿蒂扭转1例。

2.2 术中、术后情况及并发症 28例患者出现并发症,占35.4%,1例合并急性胰腺炎死亡。其中最常见的并发症为术后贫血17例,4例经输血治疗,术中出血 100～1 000m l,平均 300m l;尿潴留 4例,肺部感染3例,因糖尿病切口脂肪液化伤口愈合不良2例,术后送ICU监护病房2例;1例患侧附件切除术后因内出血行二次探查术;放置盆腔引流管,均在48～72h拔除;保留导尿管 24h拔除;切口术后 7～10d拆线;尿潴留2例;余例术后经抗炎对症治疗,均按期出院。

3 讨论

3.1 老年妇科肿瘤患者的发病特点 从发病趋势看,宫颈癌的发病率是老年妇女肿瘤下降速度最快的,子宫内膜癌及卵巢癌则呈上升趋势[1]。随着老年人口的增多,老年妇科肿瘤数量也相应增加,根据上海市区1973-1999年老年人恶性肿瘤发病趋势分析,宫颈癌1997-1999年标化发病率为178/10万,子宫内膜癌为180/10万,卵巢癌为210/10万,均远远高于同期肿瘤的总体发病率。此外,从老年妇科肿瘤发病的变化趋势看,宫颈癌的发病率是老年妇女肿瘤下降速度最快的,年平均降减率为85.2%,与此同时,子宫内膜癌大幅度上升,年平均增长率为44.1%,卵巢癌年均增长率为19.4%。本组资料显示:老年患者患妇科良性疾病中主要为卵巢囊肿、子宫脱垂,恶性肿瘤中卵巢恶性肿瘤居多,70岁以上者子宫内膜癌发病率增高。

3.2 老年妇科疾病延误诊治的影响 老年患者由于病理生理特点、器官储备功能下降,加上腹壁松弛、脂肪多,容易忽视和误诊妇科疾病,妇科老年患者,多数就诊为急诊,主诉最常见的是反复发作的泌尿生殖道感染、出血,往往症状难以忍受、非常痛苦才就诊,不习惯常规体检,也有的病例盆腔包块病史数月或数年,而患者及家属未予以重视,直至出现临床症状方才就诊。或出现急腹症时对疼痛反应不敏感,临床表现不典型,部分患者不愿说话,容易延误病情,本组6例急诊患者,其中2例因体征不明显,术中发现囊肿破裂出血。

3.3 老年患者手术的必要性 手术治疗是妇科恶性肿瘤主要治疗方法之一,无论是年轻患者还是老年患者,只要能够耐受手术且属于可行手术治疗的范畴,手术治疗仍然为首选的治疗手段。但是,老年患者机体的器官功能减退,内科合并症增加,能否耐受盆腔手术,特别是妇科的广泛性手术,是临床医生面临的难题之一。事实上,年龄本身并不是手术治疗的禁忌证,也不影响手术方式的选择,腹腔镜亦为一种较好的手术方式,有资料表明无论手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间还是术后住院日腹腔镜手术均优于开腹[2],手术重要的并非手术方式本身,而是老年患者各器官功能状态能否耐受手术,尤其是妇科的根治性手术。已有较多报道,接受根治性手术治疗的老年患者,其手术时间、出血量、手术难易程度、术后感染等与手术直接相关的并发症发生率并未明显增加[3],但严重并发症的发生率却明显升高。国内、国外资料显示:对老年患者,为解除痛苦、提高生活质量,有手术治疗必要,不宜放弃。

3.4 老年患者手术的可行性及效果 老年人手术风险的增加主要是由于多种病理生理改变,与伴随疾病的加重以及急症手术相关[4,5]。首先多数患者合并高血压病、糖尿病、冠心病[6],本组资料有合并症者48例,占60.76%(48/79)。其次老年患者体质相对差,特别是70岁以上老人,抵抗力下降,心脑肺功能衰退,手术麻醉的刺激,都会加重原有疾病病情。随着医疗技术的不断发展,老年患者手术的报道越来越多,本组资料表明79例老年妇科疾病经手术治疗除1例因合并急性胰腺炎死亡,余均按期出院,手术效果明显。老年患者合并心血管疾病较多,手术后经积极处理预后良好,可见年龄已不再是麻醉和手术的禁忌因素,也不是影响预后的因素。

3.5 麻醉及围手术期处理 临床研究已表明对老年妇科患者,术前进行正确的病情评估、术中采取适宜的手术和麻醉方式,术后加强监护,老年妇科患者接受手术治疗,解除痛苦、提高生活质量是安全可靠的[2～4],前提是各器官功能状态能否耐受手术,对高年妇女恶性肿瘤,王月玲等[7]认为手术时间长、难度大,其作用是提供病理分期依据,并不增加5年治愈率,而手术并发症增多,对于合并心血管疾病老年患者,术前与专科医师共同进行手术危险评估,对危险因素进行必要的干预,做好围手术期的处理,掌握好手术适应证,可降低手术风险和术后死亡。

3.5.1 术前准备、评估:重视术前评估,对患者的心血管、肺、肝、肾功能及营养状况做全面评价,对手术存在的风险进行综合评估,是手术成功的重要因素。术前除了要了解患者的既往疾病史、手术史和服药史,更要仔细进行全身检查、妇科及辅助检查,发现危险因素及早纠正,排除手术禁忌证。由于老年患者合并心血管疾病是导致术后并发症及围手术期死亡的主要原因,术前对合并症的正确处理至关重要,术前请相关科室医师会诊协助诊治;麻醉是手术成功的基础保障,术前请麻醉科会诊,可以根据患者的具体情况,进行充分估计术中可能出现的并发症,设计选择合理的麻醉方式及应急处理措施,做到心中有数;术前必要的医患沟通,对患者进行心理干预,消除患者术前顾虑、紧张和恐惧等不良心理,保持情绪稳定,对患者家属要将病情及随时可能发生的心脑血管意外和肿瘤的破裂、转移、栓塞形成,甚至死亡均应交代清楚,要求家人陪护,自由探访,协助医生让患者在心理及行动上配合治疗、检查,减少不必要的误会和纠纷,这些都是保证手术顺利进行的关键,也是手术成功的重要因素。

3.5.2 术中处理:术中仔细操作手术范围应根据病情,结合患者家属意愿,不宜盲目扩大手术范围;手术时间不宜过长,尽可能缩短以减少出血及损失,对巨大囊肿需放囊液时或取出时,注意减慢速度,以防腹压突然下降导致心衰;术中加强动态心电、呼吸、血压及血气分析等指标监护,充分吸氧,及时输血或血浆,利于术后恢复。

3.5.3 术后监护:术后1～3d最容易发生的意外有急性意识丧失、痴呆、坠落等老年患者特有问题,应加强巡视,特别是夜间,对无明显诱因的头痛、头昏、胸闷等心血管意外的先兆表现,加强认识,尽可能做到早发现、早治疗;对病情严重者术后可直接转到ICU监护病房,待病情平稳后转回病房;术后防止水电解质紊乱,控制输液量及输液速度,加强营养物质的摄入,谨防心衰发生;预防感染是术后愈合良好的保障,老年患者反应差,对体温、血象不敏感,正常者不能说明无并发症发生,同时加强引流管及尿管的护理,及时拔除以防交叉感染;术后鼓励患者尽早活动,控制血糖水平及血压,以防止下肢静脉血栓形成和褥疮发生;多与患者沟通,增加战胜疾病和增强治愈信心。

因此,鉴于老年人口平均寿命的不断延长及整体经济环境的不断改善,对于老年妇科肿瘤患者,不能因高龄而放弃其必需的且可力争的手术机会,也不能盲目手术,手术方式因人而异,不强求根治性手术,手术以解除病痛为主,术中时间尽可能缩短,避免大手术引起的损伤和出血。所以,减少术中和术后并发症及意外的发生,安全度过围术期,仍是老年妇女手术治疗成功的关键[2]。同时妇科医师应采取积极主动的态度,经过充分的术前准备,配合予选择恰当的麻醉和手术方式,术后再给予严密的监测,老年患者一般均能度过手术风险,获得较好的治疗效果。

[1] 韩素萍.妇产科老年妇科肿瘤的诊治特点〔J〕.实用老年医学,2006,20(6):365-367.

[2] 唐杰,唐海峰,等.腹腔镜手术治疗老年妇科疾病的临床探讨〔J〕.中国老年学杂志,2008,9(28):1859-1860.

[3] 吴成,廖秦平.老年女性妇科手术安全性探讨〔J〕.中国妇产科临床杂志,2009,10(2):143-145.

[4] 廖秦平,吴成.老年妇女妇科手术安全性的评估〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(11):831-833.

[5] 杨玲玲,朱莹莹,汪莉,等.老年妇科急腹症26例临床分析〔J〕.现代中西医结合杂志,2008,17(11):1703.

[6] 郭尚云.老年妇科肿瘤患者围手术期处理68例分析〔J〕.中国老年学杂志,2008,28(6):1122-1123.

[7] 王月玲,杨秀艳.老年心血管合并症对妇科手术的影响及危险因素干预〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(9):553.