吕晓智 李志华

腮腺肿物为老年人颌面部多发疾病，大多位于腮腺浅叶,病理类型以多形性腺瘤和腺淋巴瘤最为常见。治疗上以外科手术为首选,传统的手术方法是采用“S”形切口腮腺浅叶及肿物切除术。但是传统术式损伤大，术后并发症多。部分切除术已被广泛用于腮腺良性肿瘤的切除[1-3]，而胸锁乳突肌瓣转移修复术也被广泛用于修复腮腺手术的术后畸形[4]及预防Frey氏综合征的发生[5]，但将腮腺部分切除术和胸锁乳突肌瓣转移修复术结合用于老年腮腺下极良性肿瘤手术治疗，国内外文献报道不多。我科自2005年8月-2010年10月，共手术治疗腮腺下极良性肿瘤86例，其中37例患者应用改良部分腮腺切除术，所有患者均经1-5年术后随访观察,效果满意,现报道如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 选择在我院口腔颌面外科2005年8月-2010年10月手术治疗的腮腺下极良性肿瘤患者，未行过手术治疗，术前无面神经受累症状。经触诊和MRI检查确定肿瘤生长部位均位于乳突下方。患者共86例，其中男性51，女性35例，年龄60-83岁，平均年龄68.3岁。根据世界卫生组织唾液腺肿瘤组织学分类(2005)，多形性腺瘤47例，腺淋巴瘤25例，基底细胞腺瘤5例，乳头状囊腺瘤4例，神经鞘瘤2例，肌上皮瘤2例，嗜酸性腺瘤1例；按术式分类；保留面神经的肿块及浅叶切除术49例(传统术式组)，改良腮腺浅叶部分切除术37例(部分切除术组)。

1.2 手术方法

1.2.1 腮腺浅叶切除术 常规“S”形切口，沿耳屏前作纵形切口，向下绕过耳垂，到达下颌支后凹的上部，继而向下方延伸，后在下颌角下2cm处转向前方，平行下颌骨下缘向前延伸2-3cm，常规翻瓣，解剖面神经各分支,并于面神经浅面将腮腺浅叶、腮腺包膜连同肿瘤一并切除。常规关闭切口。

1.2.2 改良腮腺部分切除术手术 切口较常规腮腺S形切口稍短。翻瓣后显露肿瘤及周围腺体，根据肿瘤位置和个人手术习惯，从不同方向暴露面神经主干及/或分支，部分肿瘤较小患者不解剖面神经，在距瘤体外1.0 cm的正常腺体组织内切除肿瘤及周边腺体,保留腮腺前上部的腺体及腮腺导管,缝扎腮腺组织残端。根据腮腺区缺损大小设计胸锁乳突肌瓣的长度，在距乳突尖下方适当位置切断胸锁乳突肌浅面部分的一半，沿此层次向上分离至乳突尖下2cm，形成一蒂在上的肌瓣。然后旋转至腮腺切除后的凹陷处，将肌瓣铺平，覆盖面神经总干及/或各分支，将肌断端固定在腮腺咬肌筋膜上，常规关闭切口(图1,2)。

1.2.3 术后随访评价

(1)手术成功的标准：术后无明显并发症，术后随访5年无肿瘤复发。

(2)术后并发症的评价 Frey综合征评价采用淀粉碘试验：在术侧面部皮肤上涂布碘溶液，干燥后在面部均匀涂上淀粉，然后让患者咀嚼维生素C片2min后若有出汗，则该处呈蓝色斑片状即为阳性。面神经功能评价，采用House-Brackmann分级法主观评价面神经功能。面部凹陷畸形评价：观察术后面部对称度和面部凹陷畸形情况。涎瘘的诊断：颜面皮肤小瘘口有清亮的唾液流出，与进食有关。

图1 腮腺浅叶部份切除术后

图2 胸锁乳突肌瓣修复术后

1.3 统计学处理 采用率的差别的统计意义检验方法比较传统术式组和部分切除术组并发症的发生率差别有无统计学意义，检验水准α=0.05,均采用SAS6.12软件包进行统计学处理。

2.结果

术后经1-5年的随访，传统术式组49例患者，全部有较明显的颌后及耳前区凹陷畸形，暂时性面瘫发生率为16.3%(8/49)，经淀粉－碘试验确诊为有Frey综合征的比例为40.8%(20/49)，范围较广泛，分布在手术中翻瓣部位的整个腮腺区皮肤上，涎瘘发生率4.1%(2/49)。部分切除术组37例患者，颌后及耳前区凹陷畸形不明显或较轻，其中暂时性面瘫发生率为5.4%(2/37)；Frey综合征发生率为8.1%(3/37)，见味觉性出汗主要发生在肌瓣未能覆盖到的腮腺区皮肤上；本组没有患者出现涎瘘并发症。具体结果见附表。

附表 两种术式并发症的比较 例(%)

3.讨论

腮腺肿瘤为老年人颌面部较常见的肿瘤性疾病,80%为良性肿瘤,尤以腮腺下极的腺淋巴瘤多见。以往对于来源于腮腺下极的良性肿瘤，常规采用的治疗方法是保留面神经的腮腺浅叶加肿瘤切除术。由于手术要切除整个腮腺浅叶，解剖全部的面神经，所以，术后必然会带来较多并发症。其中，颌面部凹陷畸形的发生率接近100%，暂时性面瘫的发生率为9%-100%[6]，Frey综合征的发生率为10%-100%[7]。且切除了腮腺总导管后，患侧腮腺的功能完全丧失，并增加了涎瘘等并发症发生的机会。因此，70年代以来出现的腮腺部分切除术已被广泛用于腮腺良性肿瘤的切除，因手术时间短、暂时性面瘫和Frey综合征等并发症发生率低、不增加复发率、术后畸形少等优点[1-3]。

衰老是个体生长、成熟的必然的连续变化过程，是人体对内外环境适应能力减退的表现。老年人的各种脏器功能都有不同程度的减退，如视力和听力的下降；心脏搏出量可减少40%-50%；肺活量减少50%-60%；肾脏清除功能减少40%-50%；脑组织萎缩，胃酸分泌量下降等[8]。由此，导致老年人器官储备能力减弱，对环境的适应能力下降，容易出现各种慢性退行性疾病。此外，老年人机体调节控制作用降低。老年人动作和学习速度减慢，操作能力和反应速度均降低，加之记忆力和认知功能的减弱和人格改变，常常出现生活自理能力的下降；老年人免疫功能下降，致使老年人对环境的伤害、刺激的应激能力下降，易发生感染性疾病；细胞免疫功能下降，肿瘤发病率及死亡率增加。老年腮腺肿瘤患者由于全身慢性疾病多，术前并存症较多，两种及两种以上的并存病较多，常见的有高血压、糖尿病等；术后并发症中以循环系统并发症较高，其次是呼吸系统的并发症[9]。因此，老年腮腺肿瘤患者要求尽量缩短手术时间，减少手术创伤，有助于提高老年腮腺肿瘤患者的生活质量。

本研究中传统手术组几乎均有不同程度的面部凹陷畸形，但是改良部分切除术组在腮腺部份切除术基础上采用胸锁乳突肌瓣转移修复局部软组织缺损，因此面部畸形不明显。传统术式需要全程暴露面神经总干及分支，从而增加了面神经损伤的机会。而行部分切除术,仅涉及距离肿瘤较近的个别面神经的分支,甚至部份患者不需要解剖面神经，减少了面瘫的发生率。本研究中传统手术组的暂时性面瘫发生率和Frey综合征发生率均显著高于部分切除术组，提示部份切除术的并发症发生机率更低。此外，我们研究证实Frey综合征的发生范围也显著缩小，在腮腺浅叶切除术组，味觉性出汗分布在手术中翻瓣部位的整个腮腺区皮肤上；而在改良部分切除术组味觉性出汗主要发生在肌瓣未能覆盖到的腮腺区皮肤上。其原因为部分切除术由于翻瓣面积、手术范围较小，较少涉及耳颞神经，此外，胸锁乳突肌瓣覆盖，防止切断的分布于腮腺的副交感神经纤维与分布于汗腺及皮肤血管的交感神经纤维发生迷走或错向的交叉再生联合，所以Frey综合征的发生率较低[4,5,10]。本研究中传统手术组有2例发生涎瘘,而部分切除术组无1例发生，其原因可能与主导管结扎后,残余腺体分泌的涎液无法排出有关。

总之，采用改良部分切除术治疗老年腮腺浅叶良性肿瘤，具有面部外形美观、手术创伤小，并发症少，还可保留部分患侧的腮腺功能，是老年腮腺良性肿瘤治疗的首选术式。

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