张启杰，陶 涛

(淄博市中心医院，山东淄博255000)

内镜下乳头括约肌切开术(EST)是治疗胆胰疾病的常用方法，目前，临床上多通过监测患者的术后血淀粉酶判断其有无发生急性胰腺炎(AP)及其他并发症。为探讨行EST患者术后血淀粉酶、血浆CRP变化的临床意义，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年4月～2010年3月在我院行EST患者176例，男94例、女82例，年龄32～88岁、平均66岁。原发性胆总管结石99例，胆囊切除术后残留胆总管结石38例，胆囊切除术后胆总管结石复发31例，原发性胆管癌致梗阻性黄疸8例。患者术前均经药物治疗，将血淀粉酶、血浆CRP控制在正常值2倍以下。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前静注654-2 10 mg，肌注安定10 mg。先行内镜下逆行胰胆管造影检查，了解胆总管有无结石，以及结石大小、数目、位置、胆总管占位、有无胆管狭窄及变异等。手术切口在十二指肠乳头11～12点处，切开电流选择凝切混合电流或纯电切电流。EST后，对结石直径＜1.5 cm者用直接网篮结合气囊取石;结石直径≥1.5 cm者，先用碎石器碎石，再用直接网篮取石。有胆管占位者置内支架引流。术后均放置鼻—胆管引流。术后常规禁食24 h，应用止血药、抗生素及生长抑素。

1.2.2 检测方法 EST后4、24 h，采用 Somogyi法检测患者的血淀粉酶，免疫比浊法检测血浆CRP。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS13.0统计软件，数据以±s表示，组间比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 术后以血淀粉酶≥90 U/L定为高淀粉酶血症，出现腹部压痛、反跳痛定为AP，无明显腹部症状及血淀粉酶正常定为无并发症。本文术后出现高淀粉酶血症41例(A组)、AP 46例(B组，其中重症5例、乳头括约肌切开处出血8例)，无并发症89例(C组)。C组79例治愈，10例因解剖结构及结石巨大、乳头结构变异而放弃手术;A、B组经治疗好转82例、死亡1例，另4例出现不同程度的胰腺功能损害，总有效率为92%。

2.2 各组术后不同时间的血淀粉酶、血浆CRP比较 见表1。

表1 各组术后不同时间的血淀粉酶、血浆CRP比较(±s)

表1 各组术后不同时间的血淀粉酶、血浆CRP比较(±s)

注:与C 组比较，*P ＜0.05

组别 n 血淀粉酶(U/L)术后4 h 术后24 h血浆CRP(mg/L)术后4 h 术后24 h A 组 41 210.2 ±79.4* 175.8 ±57.4* 11.3 ±3.1* 10.8 ±2.1*B 组 46 195.6 ±86.4* 165.6 ±72.8* 13.6 ±2.5* 11.2 ±3.3*C组89 67.7 ±20.4 59.3 ±18.7 8.6 ±2.7 7.7 ±2.0

2.3 CRP判断AP的敏感性及特异性 以术后4 h血浆CRP 12 mg/L为标准，其对AP的敏感性为76%，特异性为81%。

3 讨论

自从EST技术开展以来，其适应证逐渐变宽，且在胆胰疾病治疗中具有创伤小、疗效好、并发症少、恢复快等优点。据报道［1］，EST后并发症发生率为1% ～22%，有凝血机制障碍、十二指肠乳头位置及解剖变异、十二指肠乳头旁憩室等危险因素者占20%～30%。AP是EST后最常见并发症，术前应用抗凝药物、凝血功能障碍及血小板减少者易发生出血危险［2］。杨河［3］分析了 EST后并发症发生率及其危险因素，认为其并发症发生与患者的自身因素(年龄、基础疾病、脏器代偿状态等)及内镜操作技术有关。

EST后判断患者是否发生AP的检测指标主要是血淀粉酶，Testoni等［4］发现，AP 与EST 后24 h血淀粉酶升高有关。但临床上不少患者行EST后4～24 h血淀粉酶升高，而其AP的临床表现不明显，故此时仅检测患者的血淀粉酶难以准确地了解其术后恢复情况。本研究根据EST后患者的血淀粉酶水平和腹部体征将其分为三组，结果显示，EST后4、24 h，发生高淀粉酶血症、AP患者的血淀粉酶均明显高于未发生并发症者。

Thompson等报道，CRP升高与炎症反应有关，各种急性感染及组织损伤患者发病数小时，其血浆CRP迅速升高，24～48 h达高峰，半衰期短于24 h。综合文献报道显示，CRP诊断胰腺坏死的敏感性为67% ～100%，特异性为71% ～100%，CRP水平与AP程度呈正比。目前，多数研究将血浆CRP 100～120 mg/L作为预测重症AP的指标，其敏感性为100%，特异性为95%。本文患者行EST后4、24 h，发生高淀粉酶血症、AP患者的血浆CRP均明显高于未发生并发症者，且5例发生重症AP患者的CRP均在EST后4 h超过100 mg/L，轻型AP则超过20 mg/L。因此认为，EST后早期检测血浆CRP有助于尽早发现AP。本研究以EST后4 h血浆CRP 20 mg/L为标准，其诊断AP的敏感性为76%，特异性为81%;术后24 h发生高淀粉酶血症、AP患者的CRP水平无统计学差异，可能与术后常规应用生长抑素等综合治疗，以及CRP的峰值在24 h左右有关。

总之，本研究显示行EST后患者早期检测血淀粉酶及血浆CRP，对判断其恢复情况、区分急性胰腺炎及高淀粉酶血症有临床指导意义。

［1］Cheng CL，Sherman S，Watkins JL，et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis:a prospective multicenter study［J］.Am J Gastroenterol，2006，101(7):139-47.

［2］Nelson DB，Freeman ML.Major hemorrhage from endoscopic sphincterotomy:risk factor analysis［J］.J Clin Gastroenterol，1994，19(3):283-287.

［3］杨河.EST并发症发生率及危险因素探讨［J］.中国内镜杂志，2004，10(4):94-95.

［4］Testoni PA，Bagnolo F.Pain at 24 hours associated with amylase levels greater than 5 times the upper normal limit as the most reliable indicator of post-ERCP pancreatitis［J］.Gastrointest Endosc，2001，53(5):33-39.