郭东霞，马丽华，冯兰兰，张建平*

(1苏州大学附属第一医院，江苏苏州215006;2苏州市吴中人民医院)

监测甲氨蝶呤(MTX)治疗宫外孕成功率的传统方法是比较患者治疗第7天(D7)与治疗第4天(D4)的血β-hCG值，成功的标准是D7较D4血βhCG值下降≥15%且临床体征稳定者［1］。但Stovall等［2］研究发现D4较当天(D1)血β-hCG值常升高，患者还可能出现阴道出血或者下腹隐痛等症状，使得临床上判断D4血β-hCG值的升高是正常现象还是治疗失败变得尤为困难，因此有必要寻找一种高敏感性和高特异性的监测方法来评估MTX治疗宫外孕的疗效。本研究对MTX治疗的宫外孕患者进行回顾性分析，以寻找新的监测方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院2007年1月1日～2009年12月31日行MTX初始治疗的宫外孕患者177例，其中26例患者注射MTX后未进行血β-hCG值监测即自动出院，剩余151例列入统计分析。宫外孕的诊断标准为:①尿妊娠试验阳性;②B超示宫内无孕囊，宫外有异常包块回声。入选病例均符合下列条件:①生命体征平稳;②血常规及肝肾功能无异常;③B超检查未发现原始心管搏动;④同意行MTX治疗，并有长期随诊条件;⑤血β-hCG≥1 000 m IU/ml，或虽血 β-hCG＜1 000 m IU/ml但24 h后的血β-hCG不降或上升者。

1.2 监测方法 入院后予MTX 50mg/m2单次肌注，分别检测D1、D4、D7的血 β-hCG值，治疗过程中如出现生命体征不平稳，则需急诊手术治疗。如D7较D4血β-hCG值下降＜15%、患者生命体征平稳者则需在D7重复使用MTX。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5软件进行统计学处理，计量资料利用t检验，计数资料利用χ2检验，灵敏度、特异度、假阴性率及假阳性率利用2×2表格计算。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

根据D1血β-hCG值，把151例患者分为血βhCG＜2 000 m IU/ml组和≥2 000 m IU/ml组。2组一般特征比较见表1。以D7血β-hCG值较D1下降≤50%为预测再次进行MTX治疗的标准，＜2 000 m IU/ml组敏感度为100%(13/13)、特异度为57.9%(55/95)、假阴性率为0、假阳性率为75.5%(40/53)，≥2 000 m IU/ml组分别为91.7%(11/12)、41.9%(13/31)、7.1%(1/14)、62.1%(18/29)。

表1 D1血β-hCG＜2 000 m IU/ml组与≥2 000 m IU/ml组一般特征比较［例(%)］

3 讨论

MTX治疗宫外孕有不增加再次妊娠的流产率、胎儿畸形率及滋养细胞疾病发生率等优点，而被广泛应用于早期宫外孕的保守治疗。MTX因主要作用于S期细胞，所以对消化道黏膜上皮、肝细胞、血细胞等增殖较快的正常细胞也会产生抑制作用，进而产生一定的不良反应。也有学者发现MTX可带来恶心、呕吐及腹痛等不良反应，究其原因可能为MTX导致异位妊娠囊毁坏而引起［3］。在应用MTX取得良好疗效的同时，对其所带来的不良反应也不容忽视，为此有必要寻求一种高敏感性和特异性的监测方案，以迅速准确判断MTX治疗宫外孕的疗效。

通常将D1血β-hCG为2 000 m IU/ml时作为经阴道超声诊断宫内妊娠分界值［4］，为此我们把151例患者根据D1血β-hCG值分为≥2 000 m IU/ml与＜2 000 m IU/ml组。监测MTX治疗宫外孕疗效的传统方法是比较 D7与 D4血 β-hCG值。Natale等［5］使用传统监测标准对1 067例MTX治疗的宫外孕患者进行研究得出，14.5%的患者需要接受重复MTX治疗，同时发现经单次剂量MTX治疗的宫外孕患者D4血β-hCG值往往增高，原因可能与血β-hCG半衰期为36 h、死亡后的滋养细胞会继续释放血β-hCG有关，治疗第4天部分患者会出现阴道流血、腹痛等临床症状及体征，往往导致临床判断上的失误和不必要的检查或治疗(如手术或再次使用MTX)。

Gabbur等［6］研究发现，D7较D1血β-hCG 值下降水平对重复MTX治疗有更重要的预测作用。本研究发现D7较D1血β-hCG值下降水平≤50%时，对预测再次MTX治疗有100%(＜2 000 m IU/ml组)和91.7%(≥2 000 m IU/ml组)的敏感度。提示其可作为一种MTX治疗宫外孕的监测的新选择，这不仅可避免D4血β-hCG值上升导致的诊疗麻烦，而且可以减少D4抽血检查带来的创伤。

异位妊娠选择保守治疗的前提往往是患者血β-hCG 值＜2 000 m IU/ml［7］，但 β-hCG 值≥2 000 m IU/ml者因有生育要求特别是对侧输卵管已切除、有明显病变、惧怕手术、经济条件等原因仍然会选择非手术治疗。以往研究［8］发现患者血β-hCG值低，保守治疗时间短，成功率高;反之，则治疗效果差，时间长，成功率低。本研究中血 β-hCG值≥2 000 m IU/ml组MTX治疗后、再次MTX治疗后又进行手术治疗的总人数达一半以上(55.8%)，证实了上述观点。也可能与近年来腹腔镜手术的飞速发展有关，患者在药物治疗疗效不显著的情况下，往往会选择手术治疗。

总之，传统监测方法在临床应用中存在一定局限性，本研究发现D7较D1血β-hCG下降≥50%时，可预测患者不需再次进行MTX等后续治疗，从而能更好地指导临床实践。

［1］Stovall TG，Ling FW，Gray LA.Single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy［J］.Obstet Gynecol，1991，77(5):754-757.

［2］Stovall TG，Ling FW.Single dose methotrexate:an expanded clinical trial［J］.Am J Obstet Gynecol，1993，168(6 Pt 1):1759-1765.

［3］Lipscomb GH，Stovall TG，Ling FW.Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy［J］.N Engl J Med，2000，343(18):1325-1329.

［4］Barnhart KT，Gosman G，Ashby R，et al.The medical management of ectopic pregnancy:a meta-analysis comparing“single dose”and“multidose”regimens［J］.Obstet Gynecol，2003，101(4):778-784.

［5］Natale A，Candiani M，Barbieri M，et al.Pre-and post-treatment patterns of human chorionic gonadotropin for early detection of persistence after a single dose of methotrexate for ectopic pregnancy［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，117(1):87-92.

［6］Gabbur N，Sherer DM，Hellmann M.Do serum beta-human chorionic gonadotropin levels on day 4 following methotrexate treatment of patients with ectopic pregnancy predict successful single-dose therapy［J］.Am J Perinatol，2006，23(3):193-196.

［7］杨嫣红，韦振元，顾惠芳.血清β-hCG浓度与宫外孕保守治疗效果的关系［J］.放射免疫学杂志，2002，15(5):305-306.