(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京100038)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的微血管并发症之一，发病率逐年增加，在终末期肾病中所占比例越来越大，严重影响患者的生活质量。尿微量白蛋白增高是DM早期肾脏血管受损的标志，若在此阶段进行干预治疗可有效地延缓向临床DN的发展。严格控制血糖是DN综合治疗的基础。本研究观察早期DN患者胰岛素强化治疗后血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂及尿白蛋白排泄率(UAER)改善情况，并与口服降糖药物治疗进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月～2009年10月在我院就诊的早期DN患者118例，其中男62例、女56例，年龄30～75岁，病程3～20 a。均符合1999年WHO制定的DM诊断标准;早期DN诊断明确:按Mogensen分期处于肾损害微量白蛋白尿期(Ⅲ期)，即 UAER 值20～200 μg/min、血肌酐(SCr)＜133 mmol/L。且排除糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、泌尿系感染、肾炎、高血压病、发热等原因引起的蛋白尿。将患者随机分为2组，每组59例。观察组男32例、女27例，年龄(50.9±8.1)岁，病程(13.3±7.1)a;对照组男30例、女29例，年龄(51.4±7.3)岁，病程(12.3±6.5)a。2组患者基本情况包括体质量指数(BMI)、空腹血糖(FBG)、HbA1c、血脂等比较差异无显著性，具有可比性。

1.2 治疗及检测方法 2组患者均严格执行DM饮食、优质低蛋白摄入，观察组三餐前用诺和诺德公司生产的中性胰岛素(诺和灵R 30～56 U/d，分3次三餐前30min皮下注射，根据血糖变化调整每餐前用量)、睡前用赛诺菲—安万特公司生产的甘精胰岛素(来得时以6 U/d起始，每日睡前1次皮下注射，根据次日晨起FBG调整用量)。对照组口服降糖药物(糖适平30～45mg/d和(或)拜唐平50～100mg/d，根据血糖调整药物剂量)治疗。治疗期间用BH43-H型德国罗氏血糖仪监测每日7次血糖(分别为三餐前、三餐后2 h、睡前)，必要时加测凌晨2:00血糖。降脂治疗按照内科学中的方案(用舒降之或力平脂)。观察2组达到理想血糖(FBG＜6.1 mmol/L、餐后2 h血糖(2hPBG)＜8.0 mmol/L)的时间。连续治疗3个月。治疗前后分别连续2次留晚22:00～次晨6:00共8 h尿，记录总尿量，并取10ml尿液用德灵公司特定蛋白分析仪及配套试剂，用免疫透射比浊法测定尿微量白蛋白含量，计算UAER，取2次的平均值。观察治疗前后所有患者FBG、2hPBG、HbA1c、血脂［包括甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)］、UAER、尿素氮(BUN)、SCr水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，结果以±s表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组和对照组达到理想血糖的时间分别为(4.74±1.05)、(9.03±1.84)d，P＜0.05;低血糖发生率分别为8.67%、25.83%，P＜0.05。2组治疗前后各指标比较见表1、2。

表1 2组治疗前后血糖、血脂比较(±s)

表1 2组治疗前后血糖、血脂比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.01;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 FBG(mmol/L) 2hPBG(mmol/L) HbA1c(%) TG(mmol/L) TC(mmol/L) LDL(mmol/L) HDL(mmol/L)观察组治疗前 12.65±2.65 17.35±6.50 11.77±2.79 3.58±1.72 7.82±1.16 10.21±1.750.68±0.14治疗后 6.61±1.89＊△ 8.25±2.45＊△ 6.70±1.34＊△ 1.80±0.89* 4.80±1.34* 6.35±2.21*0.74±0.83对照组治疗前 12.47±2.83 16.26±5.13 11.70±2.74 3.63±1.53 7.79±1.33 10.36±2.100.67±0.13治疗后 6.72±3.01* 8.72±2.63* 6.81±1.89* 1.81±1.14* 4.81±1.89* 6.22±2.35*0.70±0.56

表2 2组治疗前后肾功能指标比较(±s)

表2 2组治疗前后肾功能指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.01;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 UAER(μg/min) BUN(mmol/L) SCr(mmol/L)6.70±0.56 103.01±31.38观察组治疗前 127.70±60.43 6.68±0.14 101.00±30.00治疗后 67.35±23.31＊△ 6.55±0.54 99.91±34.74对照组治疗前 130.69±56.45 6.67±0.13 105.00±36.40治疗后 78.13±26.35*

3 讨论

近年来，随着DM发病率的迅速增加，DN的发生率亦明显提高，30%～50%的 DM患者可发生DN［1］。DN的发病机制较复杂，至今尚未完全明了，大量研究支持该病为多因素所致，但最根本原因仍然还是DM引起的肾脏的微循环改变。其血流动力学改变如高滤过、肾小球毛细血管跨膜压升高又是尿白蛋白产生增多的一个因素。有研究证实在DN状态时，高血糖、糖基化终末产物等因素均可诱导肾脏中活性物质明显增加，这些增加可促进细胞肥大，使Ⅳ型胶原和层黏蛋白大量累积，并使硫酸类肝素蛋白聚糖相对减少，促进肾脏组织纤维化。高血糖可以通过多元醇通路的激活、非酶糖基化、二酰基甘油—蛋白激酶C(DAG-PCK)代谢通路激活等途径损害肾脏［2］。

DN目前的治疗是以控制糖代谢紊乱为主的综合治疗，其关键在于早期诊断及治疗，当DM发展至DN微量白蛋白尿期就应当考虑开始胰岛素强化治疗。患者一旦进入临床蛋白尿期，其肾损害难以逆转。有研究显示，严格的血糖控制可显著减少DM患者部分微血管并发症(主要是DN)发生［3］。另有研究表明，强化胰岛素治疗在有效地控制血糖、纠正代谢紊乱的同时，低血糖的发生率明显增加［4］。英国一项DM的前瞻性研究显示，强化治疗控制血糖可以明显减少DM患者发生微量白蛋白尿和临床DN的危险，但过于严格的血糖控制将增加低血糖的发生危险［5］。2009年ADA指南指出，良好的血糖控制可降低或减慢DN进展。因此，早期DN患者血糖控制非常重要，但平稳降糖亦须兼顾。理想的胰岛素治疗应模拟生理性胰岛素分泌模式，即基础胰岛素加餐时胰岛素［6］。甘精胰岛素适合在强化治疗中作为基础胰岛素使用［7］。本研究结果显示，治疗前胰岛素组和口服药组血糖、血脂及UAER无显著性差异，治疗后上述指标有显著改善，且胰岛素治疗组UAER下降明显，说明与胰岛素强化治疗能迅速平稳控制血糖有关。口服降糖药物也能降低UAER，但没有胰岛素强化治疗作用显著，考虑与口服降糖药血糖控制水平较胰岛素强化治疗高以及上述作用削弱有关。

总之，DN早期胰岛素强化治疗，可以尽快控制高血糖，改善微循环，减少各种代谢产物对肾脏的损害，减少尿蛋白漏出，延缓DN的发展。

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